MICETOMA

Dr. Luis J. Méndez Tovar
Unidad de Investigación Médica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.

Introducción.
Concepto: El micetoma es una infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fístulas a través de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen exógeno y pueden ser hongos filamentosos (eumicetoma) o bacterias del Orden Actinomicetales (actinomicetoma).

Micetoma
 Figura 1. Actinomicetoma de 5 años de evolución que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, nódulos y fístulas que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.

Historia.
La primera descripción se realizó en India, en el Atharva-Veda, un texto religioso escrito entre los años 2 000 y 1 000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada 'padavalmika' (pie hormiguero). Carter, en 1860, publicó observaciones acerca de esta patología estableciendo su carácter infeccioso, describiendo los "granos negros" y los "granos pálidos", aunque erróneamente pensó que unos eran resultado de la degeneración de otros. El trabajo de Carter fue publicado en 1874 en forma monográfica bajo el título “On micetoma or the fungus disease of India” con descripción de los aspectos clínicos y etiológicos e ilustraciones del hongo conocido como Madurella mycetomatis.

En México, la primera publicación del tema fue realizada por Cicero en 1911; quien realizó una revisión sobre los reportes en la literatura, describe cinco casos de su casuística personal y cuatro casos de diferentes hospitales de México.
En la década de los cincuenta del siglo pasado, González-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la enfermedad; éstas comprendieron estudios inmunológicos en pacientes con actinomicetoma, evolución clínica y tratamiento.
El Dr. Fernando Latapí en 1946, utilizó por primera vez la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del actinomicetoma, medicamento que aún es una de las bases terapéuticas. Actualmente, otros investigadores como Lavalle P, Ortíz-Ortíz L, Welsh O, López-Martínez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, Padilla-Desgarennes MC, entre otros, continúan aportando conocimientos sobre diferentes aspectos de la infección.

Distribución geográfica.
Las casuísticas más numerosas provienen de países situados entre los Trópicos de Cáncer y de Capricornio, entre las latitudes 15° S y 30° N; es importante hacer notar que estas regiones tienen además escaso desarrollo socioeconómico lo que favorece en gran medida su frecuencia. Aunque en la India la infección es frecuente, el mayor número de casos se presenta en algunos países del Continente Africano, y es particularmente grave como ocurre en Sudán, donde Abbott refiere que sólo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios.
Mariat (1963), realizó la primera casuística mundial; de 854 casos recopilados, hizo notar que México es el país de América que registra el mayor número, siendo Nocardia brasiliensis el agente aislado con mayor frecuencia; otros países con prevalencia elevada fueron India, Pakistán e Indonesia.
Recientemente se publicó el trabajo titulado Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis, donde se hace un análisis del problema de salud que representa el micetoma en el mundo. El número de casos registrados en esa publicación, cercano a los 9 000, además de la distribución geográfica donde se observa que México tiene una elevada frecuencia de casos, hace hincapié en la importancia de la patología en las edades productivas del hombre (Figura 2 y 3).

Prevalencia y número de casos de micetoma reportados a nivel mundial - 2013
Figura 2. Distribución mundial de casos de micetoma. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(11): e2550. doi:10.1371/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

Distribución por grupos de edad en casos de micetoma en el mundo
Figura 3. Distribuciónde casos globales de micetoma por grupo de edad. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(11): e2550. doi:10.1371/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

En México, López-Martínez et al., han publicado varias casuísticas nacionales basados en los datos de los principales centros dermato-micológicos del país; en 2013, recopilaron 3993 casos, y de ellos 96.52% fueron actinomicetomas. Del total de casos 75.6 % correspondieron a pacientes masculinos. Los estados con Los estados con mayores fueron: Jalisco, Morelos, Nuevo León, Guerrero, Veracruz y Michoacán. (Figura 4).

Distribución geográfica de 3933 casos de micetoma en México
Figura 4. Distribución geográfica de 3933 casos de micetoma en México. De: López Martínez R, et al. Actualización de la epidemiología del micetoma en México. Revisión de 3,933 casos. Gaceta Médica de México. 2013;149:586-592.

Ocupación y edad.
La mayoría de los pacientes realiza labores de tipo agrícola. Lavalle identifica a 66 campesinos en una serie de 107 pacientes. López-Martínez et al., refieren una frecuencia similar en la casuística de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecánico, etcétera.
Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayoría de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 años de edad. Lavalle (1966) revisó las características de 119 pacientes, y encontró que 76 % de los pacientes tenía entre 16 y 45 años. López-Martínez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77 % tenía entre 16 y 50 años (Cuadro 1).

Cuadro 1. Relación entre edad/sexo y número de casos en 661 casos de micetoma en México
 Sexo  0-10*  11-20  21-30  31-40  41-50  51-60  61-70  71-80  > de 80
 Hombre    9    65    100    105    84    54    33    17      2
 Mujer    2    30      52      42    40    18      5      2      1
 Total   11    95    152     147   124    72    38    19      3
 H/M  4:1   2:1    2:1    2:1    2:1    3:1    6:1    8:1     2:1
Cuadro 1. Grupos de edad y género de pacientes con micetoma en México. Modificado de Méndez-Tovar LJ. Estudio de factores patogénicos y epidemiológicos del micetoma en México. Tesis de Maestría en Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina, UNAM. 1988.

Mecanismo de infección.
El micetoma se adquiere por inoculación traumática de los agentes etiológicos a través de la piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cutáneas con espinas; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado contenía espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En México existe gran número de cactáceas que probablemente tengan importancia en la transmisión de la enfermedad.

Fisiopatogenia.
De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente un inóculo con la concentración adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ruíz et al., los autores sugieren, al igual que lo hizo años antes el Dr. González-Ochoa, que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentración provocan una sensibilización del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 5).

Actinomicetoma experimental 45 días post inoculación
Figura 5. Actinomicetoma experimental 45 días post inoculación. Se observan el aumento de volumen y la deformidad presente en casos humanos.
Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos , se presenta una inflamación aguda a nivel local con llegada de NPN y activación de macrófagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman (1974) mostraron que aunque la mayoría de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 días, proliferar y formar colonias en el interior del tejido conocidas como "granos"; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia del grano ocasiona una inflamación continua con formación de nuevas estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las fístulas alcanzan la superficie, forman un nódulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias parasitarias del agente.
El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las fístulas produce una retracción que ocasiona el aspecto deprimido de las fístulas antiguas. La presencia de microabscesos, fístulas, inflamación, edema y fibrosis provoca externamente la deformidad y dureza del área afectada e internamente obstrucción de la circulación por compresión mecánica y por arteritis. Estos cambios histológicos influyen en la pobre respuesta terapéutica en los pacientes con evolución prolongada.

Localización de las lesiones.
Por la naturaleza saprofita de los agentes causales de micetoma que posibilita la infección principalmente por traumatismo en pie o pierna, todas las casuística de frecuencia muestran un franco predominio de afección a extremidades inferiores, pero de acuerdo con las costumbres de trabajo o de vestido y a las condiciones socioeconómicas, los porcentajes de frecuencia en cada área topográfica por diferentes autores, pueden tener alguna variación (cuadro 2).

Cuadro 2. Localización del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).
Sitio
Sudan (Mahgoub y Murray. 1971)
Senegal y África
Occidental (Rey. 1961)
México (González
Ochoa. 1962)
México (López-Martínez
et al., 1992)
Pie        68.8          68.0          35.0          33.5
Pierna          3.2          10.0          28.0          30.6
Rodilla          4.4           4.0            -
Muslo          2.0           3.0            -
Glúteos y
perineo
         2.0           3.0           1.0          -
Mano        10.7           5.0           2.0          13.6
Brazo          3.8           3.0           8.0
Abdomen          1.0           1.0           3.0          17.4
Tórax          1.0           1.0          20.0
Cabeza y cuello          3.1           2.0           3.0           2.5
Dos o más regiones           -            -           -           2.4
          - No reportada

Aunque los micetomas se localizan en su mayor parte en las extremidades inferiores y pueden permanecer ahí durante años o décadas, la patología es más grave cuando se encuentra en sitios como abdomen donde puede causar peritonitis, tórax donde puede invadir pulmones o mediastino, o en cráneo, donde perfora los huesos y puede causar lesión cerebral o incluso la muerte (Figuras 6 y 7).

Actinomicetoma de 5 años de evolución causado por Nocardia brasiliensisFigura 6. Actinomicetoma de 5 años de evolución causado por Nocardia brasiliensis. Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar.
Eumicetoma causado por Madurella mycetomatis en cuelloFigura 7. Eumicetoma causado por Madurella mycetomatis localizado en cuello.
Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Agentes etiológicos.
De acuerdo a la última casuística nacional, en México, la mayoría de casos son causados por Nocardia brasiliensis (65.58%); ocupa el segundo lugar Actinomadura madurae, el cuál mostró una frecuencia ligeramente mayor en mujeres y era muy frecuente en el estado de Guanajuato (Lavalle et al. 2000). En la última casuística nacional se registraron 301 casos por A. madurae y de ellos, 166 se presentaron en pacientes del género femenino.

a) Bacterias.
Los agentes bacterianos de micetoma pertenecen al orden Actinomycetales, organismos que forman pseudofilamentos con fragmentación o esporulación. Son bacterias bacilares o cocoides que cuando infectan tejidos pueden estar aisladas o en cadenas. Existe un gran número de especies dentro del orden Actinomycetales.
Los géneros causantes de actinomicetoma son: Nocardia, Actinomadura y Streptomyces, habitualmente de acuerdo a su frecuencia se reportaban: Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae, Streptomyces somaliensis, N. asteroides, A. pelletieri y N. otitidis-caviarum. La identificación de los agentes se hacía únicamente por pruebas fisiológicas y la morfología de los granos; en años recientes, la identificación taxonómica con técnicas moleculares muestra que hay nuevas especies como N. harenae y N. cyriacigeorgica, este último considerado originalmente sólo agente de nocardiosis pero que ha sido aislado de actinomicetomas (comunicación personal de Hernández-Hernández F). En México la última actualización del tema muestra los siguientes agentes (Cuadro 3).

Agentes de actinomicetoma reportados en México
Cuadro 3. Distribución geográfica de casos de micetoma en México. De: López Martínez R, et al. Actualización de la epidemiología del micetoma en México. Revisión de 3,933 casos. Gaceta Médica de México. 2013;149:586-592.

b) Hongos causantes de micetoma.
Los agentes son muy numerosos. McGinnis (1996) recopiló 31 especies que habían sido documentadas como agentes etiológicos de eumicetoma, y este número aumenta día con día. En el mundo, Madurella mycetomatis y M. grisea (hongos dematiáceos) son los agentes más frecuentes, pero otras especies como Scedosporium apiospermum, Aspergillus sp. o Fusarium sp. (hongos de filamento hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos autores.
Los hongos dematiáceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los de filamento hialino forman granos blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxonómico, los agentes de eumicetoma, se ubican en la Subdivisión Ascomycotina (hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de estructuras conocidas como ascas) y están distribuidos en tres clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.
Aunque se han hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de eumicetoma utilizando la detección de enzimas mediante diversas pruebas bioquímicas enzimáticas, actualmente la clasificación taxonómica se basa principalmente en las características macro y microscópica de los cultivos y en estudios moleculares, de la misma manera que ocurre con los agentes de actinomicetoma, lo que ha permitido identificar nuevos hongos causantes de esta enfermedad. (Cuadro 4).

Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma
HONGOS HIALINOS HONGOS DEMATIACEOS
Acremonium falciforme Curvularia geniculata
A. recifei C. lunata
A. kiliense Exophiala jeanselmei
Aspergillus flavus Leptosphaeria senegalensis
A. nidulans L. tompkinsii
Corynespora cassicola Madurella mycetomatis
Cylindrocarpon cyanescens M. grisea
C. destructans Plenodomus avramii
Fusarium spp. Phialophora verrucosa
F. moniliforme Pseudochaetosphaeronema laense
F. solani Pyrenochaeta mackinnonii
F. solani var. coeruleum P. romeroi
F. solani var. minus Hormonema sp.
F. oxysporum  
Neotestudina rosatii  
Polycytella hominis  
Scedosporium apiospermum  
Scopulariopsis brumptii  

Aunque en México el número de casos de eumicetoma es reducido, es importante conocer cuáles son los principales agentes. La casuística mexicana publicada por López-Martínez et al. (2013), presenta los siguientes agentes etiológicos donde además de los que se reportan en la literatura mundial aparecen otros como Cladophialophora bantiana y Fusarium subglutinans, identificados por medio de técnicas moleculares. (Cuadro 5).

Agentes causantes de eumicetoma
Cuadro 5. Agentes etiológicos de eumicetoma reportados en México. De: López Martínez R, et al. Actualización de la epidemiología del micetoma en México. Revisión de 3,933 casos. Gaceta Médica de México. 2013; 149:586-592.

Diagnóstico.
Actualmente, en medicina existen técnicas muy complejas para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas; sin embargo, en el caso de micetoma, la mayoría de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples.
- Examen directo.
La observación del material purulento que drena a través de las fístulas abiertas espontánea o artificialmente con un bisturí, permite observar los granos macroscópicos en los eumicetomas y, al examen microscópico, en la mayoría de los actinomicetomas. Las características morfológicas de los granos entre las que se encuentran el tamaño, forma, diámetro de los filamentos o pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de flecos, son auxiliares muy útiles para establecer la etiología. El estudio de estas características nos permite tener una orientación muy clara sobre la etiología fúngica o bacteriana del micetoma (Figura 8).

Grano Nocardia brasiliensis Grano  Actinomadura madurae
Grano Madurella grisea Grano Madurella grisea
Figura 8. a) Grano de N. brasiliensis. Forma arriñonada y el color amarillento; b) Periferia de un grano de A. madurae con flecos característicos del agente; c) Grano de Madurella. grisea (200X), de color oscuro y gran tamaño comparado con el grano de Nocardia; d) Grano de M. grisea (400 X) con los filamentos micóticos que lo constituyen. Imágenes: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

- Cultivo.
Cuando es posible, los granos de actinomicetales se lavan con solución salina isotónica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibióticos; el desarrollo de la mayoría de los agentes se presenta después de dos o tres semanas de incubación a 25°C. Otro medio adecuado es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto céreo o membranoso, generalmente de superficie plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum tienden a ser pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp. son de color blanco amarillento o anaranjado, las colonias de A. madurae son blanco amarillentas, A. pelletieri forma colonias rojas y S. somaliensis presenta color oscuro. La identificación precisa de los agentes se realiza por medio de pruebas bioquímicas (Figura 9).

Nocardia colonias
Figura 9. Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar dextrosa Sabouraud. N. asteroides (Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza; N. brasiliensis (derecha), de color blanquecino con áreas anaranjadas. Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con antibióticos y se incuban a 25°C. La velocidad de crecimiento es variable y depende de cada agente. Fusarium spp, Aspergillus spp. o Scedosporium apiospermum se desarrollan en menos de ocho días; mientras que Madurella spp, Leptosphaeria sp. y Pyrenochaeta romeroi son de crecimiento lento, de más de tres semanas. La identificación se realiza con base en sus características morfológicas macroscópicas y microscópicas; se requiere de personal muy capacitado para distinguir las diferencias, muchas veces sutiles, entre los agentes. En la actualidad se busca el apoyo de técnicas moleculares para una taxonomía precisa de los agentes habituales y la descripción de nuevas especies que ocasionan este síndrome.

- Histología.
Cuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos se visualizan con relativa facilidad con la tinción de hematoxilina eosina (H-E). Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 µm, excepto A. madurae que puede medir varios milímetros. Los granos formados por hongos son grandes y visibles a simple vista. Pueden ser oscuros, algunos casi negros como los formados por Madurella spp, Leptosphaeria senegalensis, Pyrenochaeta romeroi o Curvularia spp; mientras que Aspergillus spp, Scedosporium apiospermum o Fusarium spp., dan origen a granos blancos .
La morfología de la mayoría de los granos formados por actinomicetales, permite identificar cuando menos el género del agente etiológico. En cambio, los granos formados por hongos requieren de un estudio morfológico más cuidadoso y generalmente sólo se obtiene una aproximación en la identificación del agente por lo que se requiere del cultivo para la identificación taxonómica precisa (Figura 10).

Grano  Nocardia Grano Actinomadura pelletieri
Grano Actinomadura madurae Grano Streptomyces somaliensis
 Figura 10. a) Grano de Nocardia sp.; b) Grano de Actinomadura pelletieri; c) Grano de Actinomadura
madurae
; d) Grano de Streptomyces somaliensis. Imágenes: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

- Radiología
Los estudios radiológicos no permiten establecer el diagnóstico preciso de esta patología, sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afección ósea, permiten evaluar la respuesta terapéutica y emitir un pronóstico. En los casos en cuales se considere realizar un procedimiento quirúrgico como parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudan a decidir la magnitud de la amputación. En otras ocasiones, estudios como la tomografía muestran la extensión del daño, particularmente en localizaciones que ponen en peligro la vida del paciente. (Figura 11).

Paciente con actinomicetoma por Actinomadura pelletieri Paciente con actinomicetoma por Actinomadura tomografía -  lesión pulmonar y de cuerpos vertebrales
Figura 11. Paciente con actinomicetoma por Actinomadura pelletieri en quien la tomografía muestra lesión pulmonar y de cuerpos vertebrales. Imágenes: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Los cambios en estudios radiológicos simples pueden ser en los casos iniciales únicamente periostitis, o bien, destrucciones osteolíticas extensas con formación de geodas, destrucción de superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan el aspecto de 'caries', datos que se presentan en pacientes con varios años de evolución.
Otro estudio radiológico necesario, principalmente en los pacientes con más de cinco años de evolución del micetoma, es la arteriografía del área afectada. El aumento de volumen y la fibrosis, condicionan que algunas zonas del área afectada tengan un aporte sanguíneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es un valioso auxiliar para el pronóstico.

Tratamiento.
Debido a la posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por bacterias, antes de prescribir la terapéutica es indispensable conocer el tipo de agente causal (micótico o bacteriano), mediante mediante la observación de las características de los granos en el examen directo y en el estudio histológico.

Actinomicetoma
La primera elección es la combinación de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) en tabletas que con 800 mg y 160 mg respectivamente cada 12 horas, con 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas. La mayoría de micetomas causados por actinomicetales responden a este tratamiento y la mejoría es evidente después de dos meses de tratamiento.
Los pacientes deben ser valorados periódicamente debido a que estos medicamentos pueden ocasionar diversos efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones medicamentosas graves a nivel cutáneo como es el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, aplasia medular, anemia, intolerancia gástrica, alteraciones hepáticas, etcétera.
Como segunda elección se emplea la asociación de la misma dosis de TMP/SMX con amikacina, aminoglucósido que se administra por vía intramuscular en ciclos de 21 días de tratamiento a dosis de 7.5 mg/kg de peso cada 12 horas. Entonces, se suspende el aminoglucósido durante ocho días. Además de las precauciones que se toman cuando se administran sulfas, se debe considerar el posible daño renal o auditivo causado por la amikacina; por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento y después de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la función de esos órganos. La curación se alcanza generalmente con tres ciclos del aminoglucósido, pero el TMP/SMX debe continuarse durante 12 a 24 meses de acuerdo con la evolución clínica.
En los últimos años, se ha demostrado la utilidad de nuevos medicamentos antibacterianos: imipenem, meropenem o el linezolid, con alta efectividad in vitro contra los actinomicetales, pero su elevado costo, los largos periodos de tratamiento y la vigilancia que requieren para su administración hacen que no sean los medicamentos de primera elección; sin embargo, los médicos deben conocer la existencia de estas alternativas para casos en los que no haya respuesta clínica adecuada o cuando la localización del micetoma ponga en peligro la vida de los pacientes. (Cuadro 6).

Tratamiento del actinomicetoma
Cuadro 6. Fármacos empleados en el tratamiento del actinomicetoma. En: Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH. Mycetoma Medical Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana debería ser una práctica habitual en todas las cepas aisladas de casos de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos basados únicamente en la experiencia clínica. Estos esquemas de tratamiento cuasi empíricos, generalmente mejoran el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curación. Entre los antibióticos utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina, estreptomicina o los antifímicos como la isoniazida.

Eumicetoma
Este tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen drogas altamente específicas. Durante muchos años la medida terapéutica empleada con mayor frecuencia fue la amputación de la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con griseofulvina sin obtener curación; con base en estudios de sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de micetomas causados por M. grisea y M. mycetomatis. En opinión de algunos investigadores, la fibrosis característica que rodea los granos de los agentes etiológicos, impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curación y, en consecuencia, el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos azólicos proporcionó nuevas alternativas para el manejo de esta patología, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a cirugía; esta última alternativa mejoró el pronóstico de manera substancial. En la última década, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por día, reportándose algunos casos de curación y otros con mejoría. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan que en casos de eumicetoma de corta evolución la cirugía acompañada de tratamiento antimicótico es la única posibilidad de curación definitiva. Los compuestos azólicos de última generación como voriconazol, ravuconazol, pozaconazol solos o combinados con antimicóticos de los grupos de las equinocandinas o las alilaminas han mostrado buenos resultados en algunos casos. Al igual que ocurre con los tratamientos antibacterianos, el costo elevado de estos antimicóticos hace difícil que todos los pacientes reciban los nuevos tratamientos.
En casos de eumicetoma, muchas veces, amputaciones parciales o totales de las áreas afectadas forman parte del tratamiento y está bien establecida su utilidad, sin embargo en los casos de actinomicetomas la cirugía está contra indicada, la experiencia de múltiples casos muestra que en muchas ocasiones lo único que se logra es la diseminación.
La realización de estudios de sensibilidad a los aislados de todos los casos de micetoma (actinomicetoma y eumicetoma) deberían ser una regla, sin embargo, en gran número de casos, no se logra aislar al agente etiológico, en otras ocasiones los antibiogramas no se realizan porque se carece del material o del conocimiento para realizarlos, lo que obliga al médico a prescribir tratamientos empíricos que incrementan los casos de falla terapéutica.
Desde los primeros estudios inmunológicos relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes presentan inmunosupresión inespecífica severa, y no responden al tratamiento médico aun cuando se les administren los antibióticos adecuados. En estos casos puede ser de mucha utilidad asociar un esquema terapéutico inmunomodulador, como se demostró en un caso de actinomicetoma abdominal de larga evolución en el que además de cefotaxima y amikacina se administró antígeno bacteriano y levamisol, lográndose la curación en dos meses. Recientemente otros autores han reportado la utilidad de otros inmunomoduladores como la dietilcarbamazina y la ivermectina en modelos murinos de actinomicetoma, conocimientos que seguramente en poco tiempo se aplicarán en algunos casos de micetoma.
Se reportó la utilidad de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de un caso de micetoma sin afección ósea, causado por N. brasiliensis; el paciente presentó mejoría a los cinco días de tratamiento y las fístulas cicatrizaron un mes después del inicio de la terapia.

Vínculos.

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- Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH. Mycetoma Medical Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218. doi:10.1371/journal.pntd.0003218
- van de Sande WWJ, Fahal AH, Goodfellow M, Mahgoub ES. Merits and Pitfalls of Currently Used Diagnostic Tools in Mycetoma.PLOS Neglected Tropical Diseases, July2014;8(7):e2667.
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- López Martínez R, Méndez-Tovar LJ, Bonifaz A, Arenas R, Mayorga J, Welsh O, Vera-Cabrera L, Padilla-Desgarennes MC, Contreras Pérez C, Chávez G, Estrada R, Hernández-Hernández F, Manzano P. Actualización de la epidemiología del micetoma en México. Revisión de 3,933 casos. Gaceta Médica de México. 2013;149:586-592.
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Última modificación 3 noviembre 2014

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