ESPOROTRICOSIS

Dra. Francisca Hernández Hernández
Laboratorio de Micología Médica Molecular, Departamento de Microbiología y Parasitología Facultad de Medicina, UNAM
frank-hh@comunidad.unam.mx

Biól. Blanca Edith Millán Chiu
Laboratorio de Micología Médica, Depto. de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM

Descripción.
La esporotricosis es una infección micótica de evolución subaguda o crónica, adquirida por inoculación traumática o por inhalación de conidios de alguna de las especies del complejo Sporothrix schenckii. La enfermedad puede afectar a humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutáneo.
Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfáticos y ocasionalmente otros órganos, huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en extremidades torácicas y pélvicas.

Agente etiológico.
Los agentes etiológicos forman parte del complejo Sporothrix schenckii. Las especies descritas, caracterizadas principalmente por procedimientos genéticos y que forman parte del complejo son: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. luriei, S. mexicana y S. schenckii; sin embargo, en los estudios realizados y en particular en México, la especie predominante es S. schenckii. Esta especie corresponde a un hongo dimórfico que se presenta en la naturaleza en forma micelial (o fase infectante); cuando un hospedero es infectado el hongo desarrolla la forma de levadura (o fase parasitaria).

Morfología macroscópica en fase micelial: colonia de crecimiento rápido, de aspecto membranoso, frecuentemente con pliegues radiales, inicialmente de color blanco o beige, que con el tiempo tiende a pigmentarse.
Morfología microscópica en la fase micelial (infectante): hifas finas (1- 3 µm de diámetro), ramificadas, hialinas, septadas con conidióforos de 10 - 30 µm de largo, de las que nacen conidios ovoides o piriformes dispuestos en forma de “pétalos de margarita o flor de durazno” (simpoduloconidios); algunos conidios nacen directamente del tallo de la hifa (raduloconidios) de 3 - 5 micras. Los conidios de forma triangular se presentan generalmente en los cultivos pigmentados.

Morfología macroscópica fase levaduriforme (parasitaria): colonias cremosas, glabras, blanco amarillentas, ligeramente acuminadas, similares a las colonias bacterianas.
Morfología microscópica fase levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable; redondas, ovoides, fusiformes, con gemación única o múltiple, con tamaño promedio de 1-3 x 3-10 µm.

Mecanismo de Infección.
La esporotricosis se adquiere por inoculación traumática, a través de heridas en la piel o por inhalación de conidios del agente etiológico. Aunque algunos autores reportan otras vías de inoculación como picaduras de mosquitos, rasguño de gato, mordeduras de reptiles. Otros animales relacionados con la esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas), y armadillos.

Ecología.
Sporothrix schenckii se desarrolla en clima templado, húmedo y cálido tropical, con una temperatura promedio de entre 20 y 25 °C, humedad relativa del 90% o superior y unaa precipitación pluvial de 500-1000 mm3/año y altitud 1000-1500 metros sobre el nivel del mar (msnm).
El hongo se aísla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto, juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles, café, etcétera.

Distribución Geográfica.
Se considera que este hongo tiene una distribución cosmopolita, sin embargo la incidencia de la frecuencia de la enfermedad varía dependiendo de la región. Se reporta frecuentemente en Asia, África, Oceanía y América; es rara en Europa. En América, los países con alta incidencia son: El Salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, México y Brasil.
En México, los estados con mayor frecuencia son Guanajuato, Jalisco, Puebla, Michoacán, Oaxaca, Nuevo León, Hidalgo, Veracruz y el Distrito Federal.

Sexo, edad, ocupaciones de riesgo.
Algunos autores indican un predominio en el sexo masculino de hasta 3:1 sobre el sexo femenino, mientras que algunos otros indican una relación 1:1. Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo se ha reportado como más común en personas entre 15 y 35 años.
La esporotricosis se ha considerado como una enfermedad ocupacional, que se presenta en campesinos, horticultores, cultivadores y vendedores de flores, jardineros, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de loza, amas de casa y niños que juegan entre las plantas.
La infección por Sporothrix ha aumentado de manera importante en sujetos inmunocomprometidos, principalmente aquellos HIV+. (López Romero et al., 2011).

Formas Clínicas.
Posterior a la inoculación existe un período de incubación el cual puede ser de algunos días o de meses.
La esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clínico en cutánea y extracutánea.
La esporotricosis cutánea primaria puede adquirir alguna de las siguientes formas clínicas:

Linfangítica: representa el 70% de todas las formas clínicas. Se manifiesta por una lesión que se inicia como una pápula en el sitio de inoculación (chancro de inoculación); después se transforma en un nódulo o goma, el cual se ulcera y presenta tendencia a la cicatrización; con el tiempo aparecen nuevas lesiones ascendentes que siguen el trayecto de los vasos linfáticos.

Esporotricosis. Imágenes: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de Medicina, UNAM.

Fija o localizada: Se presenta una lesión única en el sitio de inoculación, cuyo aspecto puede adoptar la forma de placa, de ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme. En esta forma clínica la lesión crece en extensión pero no se disemina a otras partes de la piel.

Las formas de esporotricosis extracutáneas se relacionan con factores de inmunosupresión y puede afectar a muchos tejidos; con frecuencia se presenta fiebre, mal estado general y pérdida de peso:

Pulmonar primaria: es un cuadro clínico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalación de conidios del agente etiológico y la sintomatología es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o neumonitis, acompañadas de fiebre y malestar general.

Ósea: se desarrollan lesiones osteolíticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo, metatarso, radio y fémur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria.

Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamación, dolor, incapacidad de movimiento y destrucción de la articulación con sinovitis. Las articulaciones más afectadas con las metacárpicas y las falángicas.

Diagnóstico de laboratorio.
El diagnóstico definitivo se realiza a través del cultivo del hongo de muestras clínicas, con el apoyo de procedimientos inmunológicos. Sin embargo, en ocasiones estos recursos no son suficientes. Actualmente se considera PCR como una opción, sobre todo para el diagnóstico en pacientes inmunocomprometidos.

Productos biológicos:
- Pus de lesiones cutáneas
- Tejido obtenido por biopsia
- Material obtenido por punción
- Esputo

Examen directo: su utilidad es limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones con PAS o Grocott, la presencia del hongo no es evidente; en algunos casos excepcionales solo se observan levaduras no características (redondas u ovoides), cuerpos en forma de cigarro o cuerpos asteroides.

Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibióticos, a 25 °C, se obtienen colonias características en un período de 3 - 6 días, que en el transcurso de 10 - 15 días adquieren un color marrón oscuro; el pigmento es muy evidente después de 30 - 45 días.
Pruebas especiales - cuando las colonias obtenidas no presentan la forma característica, se induce la fase parasitaria in vitro,sembrando la cepa en medios enriquecidos como infusión cerebro corazón (BHI) o el de agar sangre incubada a 37 °C.

Sporothrix schenckii en cultivoColonia de Sporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 días y temperatura ambiente. Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.

Sporothrix schenckii conidios
Sporothrix schenckii conidios
Examen microscópico de Sporothrix schenckii. Hifas finas, conidióforos largos y conidios simpodiales organizados en forma de flor de margarita (40X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez,
Facultad de Medicina, UNAM.
Examen microscópico de Sporothrix schenckii. Conidios triangulares hialinos - pigmentación, naciendo directamente de la hifa o de conidióforos (100X). Imagen:
Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.

Histopatología: se encuentra hiperplasia pseudoepiteliomatosa con formación de microabscesos. Se puede ver una imagen granulomatosa con polimorfonucleares, células epitelioides y células gigantes tipo Langhans. Se describe una imagen sifiloide constituida por células plasmáticas, linfocitos y fibroblastos. En ocasiones se observan formas levaduriformes en forma de navecillas o de cigarro de 3 - 5 µm, presencia de cuerpos asteroides que aunque no son exclusivos de la esporotricosis se ven casualmente y parecen indicar complejos de reacción antígeno-anticuerpo o capas membranales de neutrófilos.

Sporothrix schenckii. Corte histológico de un paciente. Se aprecian levaduras alargadas (forma de cigarro) y otras redondas u ovales. Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI

Pruebas inmunológicas. Las pruebas que se utilizan cuando es difícil la obtención de productos biológicos, son:
- Aglutinación de células levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero del paciente provoca aglutinación con dilución 1:40 o mayor, y es positiva en el 100% de los casos de esporotricosis.
- Aglutinación de partículas de látex. Es positiva a iguales títulos que la anterior.
- Inmunodifusión.
- Inmunofluorescencia.

Inmunidad celular - se evalúa mediante la intrademoreacción: se aplica 0.1ml de esporotricina en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica, para estimular la inmunidad celular; la lectura se hace a las 24 y 48 horas posterior a la aplicación. Se considera positiva cuando existe la formación de una pápula indurada o zona de induración igual o mayor a 5 mm, la cual puede estar rodeada de una zona de eritema de dimensiones variables. Una intradermorreacción positiva indica que el paciente ha estado en contacto con Sporothrix; una IDR positiva en presencia de lesiones sugestivas de esporotricosis tiene valor diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.
La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutánea, micobacteriosis (sobre todo por Mycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tuberculoide.

Tratamiento.
Durante muchos años se ha considerado al yoduro de potasio como el tratamiento de elección (3 - 6 g /día en adultos; 1 - 3 g/día por vía oral en niños); la intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir de inicio otro tratamiento alternativo.
Los pacientes con esporotricosis cutánea o linfocutánea responden bien al tratamiento con itraconazol (100 - 200 mg/día) durante periodos de 6 meses. Otros recursos terapéuticos son el fluconazol (400 mg/día por 6 meses).
Estudios recientes indican que la terbinafina (250 mg/día) da como resultado hasta un 92% de curación.
En pacientes con esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la Anfotericina B.

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Última revisión 11 febrero 2013

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