CROMOBLASTOMICOSIS

Dra. Francisca Hernández Hernández
Laboratorio de Micología Médica Molecular, Departamento de Microbiología y Parasitología Facultad de Medicina, UNAM
frank-hh@comunidad.unam.mx

Introducción.
En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el término cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutáneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiáceos. Como sucede en otras micosis subcutáneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como vía de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculación traumática).

Etiología.
Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es difícil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscópico. El micelio, los conidios y las células escleróticas o muriformes son pigmentados, en tonos marrón claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciación de manera relativamente fácil entre especies.

Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosi, F. compacta, Phialophora verrucosa y Cladophialophora (antes Cladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiáceos. De este grupo de agentes el más frecuente es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposición, de la madera y del suelo.

Epidemiología.
Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribución cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en países con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algún otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es más común en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia.
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los niños están expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy común en México (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y República Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localización corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcón), el agente principal es C. carrionii, y los principales sitios de infección son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayoría de casos son producidos por F. pedrosoi y P. verrucosa. En Australia y Sudáfrica el agente más común es C. carrionii. Se considera, en general que F. pedrosoi es el agente predominante en zonas de clima cálido y húmedo, y en clima semidesértico, C. carrionii.

Cuadro Clínico.
Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubación y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infección. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos síntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atención médica en las etapas tempranas de la enfermedad.
La mayoría de las lesiones se encuentra en áreas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesión inicial aparece en el sitio de inoculación, y generalmente se trata de una pápula pequeña, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamación y en las escamas se encuentran los microscópicos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en áreas adyacentes, con afección de los vasos linfáticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamación y en la piel se aprecia una coloración rojiza a grisácea. Puede haber diseminación periférica y/o cicatrización en el centro de las lesiones, pero lo más frecuente es que estas crezcan y se agrupen.
Después de varios años, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 - 3 centímetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeñas úlceras de 1 mm de diámetro, que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fúngicas conocidas como “células escleróticas, células muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar”.
Además de la forma verrugosa, existe una segunda forma clínica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesión cicatriza. Si la pared del tórax se encuentra afectada, puede observarse una lesión elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en áreas expuestas a traumatismos, frecuentemente están asociadas a úlceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor fétido.

Cromoblastomicosis
Lesiones. Imagen: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de medicina, UNAM

En la mayoría de casos la infección permanece limitada al sitio de infección inicial. En los casos crónicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evolución. No hay alteración del estado general del paciente. No hay invasión a huesos o músculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminación hematógena.

Diagnóstico diferencial.
Otras enfermedades que pueden manifestarse clínicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en México), sífilis terciaria, tuberculosis cutánea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutánea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatológico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnóstico.

Diagnóstico de laboratorio.
- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biológicos que pueden examinarse en una preparación con hidróxido de potasio. Es relativamente fácil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrón. También se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12 µm, de pared gruesa y pigmentada, con uno o más planos de división, únicas o en grupos.

Células muriformes
Células muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen: Dra. Francisca Hernández Hernández,
Facultad de Medicina, UNAM

- Cultivo. Cualquiera de los productos biológicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse también el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibiótico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 °C por lo menos seis semanas. Por las características macroscópicas tan similares entre los diferentes agentes causales, es difícil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color varía del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificación depende del tipo de conidiación que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiación que se describen a continuación:

Morfología microscópica
Fonseca pedrosoi
Fonseca pedrosoi
Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrópetas.
Phialophora verrucosa
Cladophialophora carrionii

Phialophora verrucosa. Numerosas fiálides con fialoconidios ovoides.

Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrópetas.

Imágenes: Dra. Francisca Hernández Hernández, Facultad de Medicina, UNAM

Conidiación tipo fialofora. Presenta una célula conidiógena llamada fiálide, en posición terminal o lateral a la hifa. Esta fiálide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la fiálide y son expulsados a través del cuello, acumulándose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unión.

Conidiación tipo rinocladiela o acroteca. Los condióforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la célula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidióforo se producen conidios unicelulares cilíndricos únicos. El conidióforo se elonga simpodialmente para producir más conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidióforo se observan pequeñas cicatrices; en el conidio también queda una cicatriz de unión.

Conidiación tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene función de conidióforo. En la punta se forman dos o más conidios elongados, los cuales a su vez producen más conidios en forma acrópeta formando cadenas largas. El conidio más joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o más cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama “célula en escudo” o ramoconidio.

P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiación fialídica (forma fiálides). R. aquaspersa produce conidios de tipo rinocladiela. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de conidiación, aunque son más abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que también forman fiálides.

Histoplatología.
El estudio histopatológico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso piógeno, con abundantes linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos. Las papilas dérmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los casos crónicos. Frecuentemente se observan células muriformes dentro de células gigantes.
El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tinción especial, ya que los elementos fúngicos son muy evidentes debido a su color marrón. En las costras y escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de biopsia de tejido epidérmico y subcutáneo se observan las características células muriformes grandes (4 - 12 µm) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o más septos, de color marrón oscuro.

Cromoblastomicosis corte histológicoCorte histológico (HE) mostrando acantosis e hiperqueratosis.
Cromoblastomicosis corte histológicoCorte histológico (HE) mostrando células muriformes dentro de células gigantes
Imágenes: Dra. Francisca Hernández Hernández Facultad de Medicina, UNAM

Tratamiento.
Todos los pacientes deben ser sometidos a algún tipo de tratamiento ya que la curación espontánea es rara.
Ante lesiones pequeñas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpación quirúrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antifúngico pre y postquirúrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia.
Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura clínica y microbiológica, sobre todo con cultivo y estudio histopatológico periódicos.

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Última revisión 25 noviembre 2011

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