VAGINOSIS BACTERIANA

Dr. José Molina López joseml@unam.mx, M. en C. Elizabeth Ureta Sánchez-Cordero, Dra. Teresa Uribarren Berrueta berrueta@unam.mx
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM

Introducción.
La vaginosis bacteriana (VB) es una condición caracterizada por el reemplazo de los lactobacilos vaginales con otras bacterias, sobre todo microorganismos anaeróbicos, tales como Gardnerella vaginalis y Prevotella, Peptostreptococcus y Bacteroides spp. Se identifica con una prevalencia que oscila entre el 10 - 40%%, de acuerdo a diferentes estudios, y se considera la infección vaginal más frecuente (Livengood. 2009; Marrazzo. 2011; Rampersaud et al. 2012).
Cabe mencionar que un número importante de investigadores considera a la vaginosis bacteriana como un complejo desequilibrio microbiano, no como una infección.

La vaginosis bacteriana afecta a millones de mujeres en edad reproductiva. Está asociada a diversos problemas, tales como parto prematuro, enfermedad inflamatoria pélvica y endometriris posparto y postaborto, así como a un aumento en la susceptibilidad a diversos patógenos causantes de infecciones de transmisión sexual (ITS): Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, virus del papiloma humano y virus de la inmunodeficiencia humana, y otras infecciones como candidiasis.

Varias conductas de riesgo asociadas a infecciones de transmisión sexual coinciden en la vaginosis bacteriana. Sin embargo, las ITS típicas involucran habitualmente a un solo agente etiológico, con rutas claras de infección, en tanto que la VB involucra a múltiples microorganismos, la mayoría de los cuales puede detectarse, en bajas cantidades, en mujeres sin vaginosis. (Marrazzo. 2011).

Microbiota vaginal.
La flora vaginal fue estudiada por Johann Christoph Döderlein (1745-1792), quien afirmaba en su trabajo inicial que los organismos de tracto genital en mujeres jovenes en edad reproductiva, asíntomáticas, consistían en una sola entidad microbiana, conocida posteriormente como "bacillos de Döderlein".
La microbiota del tracto genital inferior femenino se divide en transitoria y residente.
La mayor parte de la microbiota transitoria proviene de fuentes exógenas, como el ano o la uretra.
La microbiota residente consiste de manera predominante de Lactobacillus spp., con las especies prevalentes L. crispatus, L. jensenii, L. iners, L. acidophilus y Lactobacillus gasseri, microorganismos que se consideran, en general, como una línea fundamental de defensa contra patógenos potenciales.

También se reportan dentro de la microbiota vaginal especies de Bacteroides, Staphylococcus epidermidis, especies de Corynebacterium, Peptostreptococcus y Eubacterium, asi como otros géneros bacterianos: Atopobium vaginae, Megasphera, Leptotrichia y Mycoplasma. Existen, además, variaciones étnicas. El microbioma de la vagina es mucho más heterogéneo que lo que antes se consideraba. (Witkin & Ledger. 2012).

La relación simbiótica entre lactobacilos/hospedero es regulada por las hormonas femeninas que estimulan a los epitelios para la producción de glucógeno, el cual, metabolizado a nivel vaginal, da lugar a ácido láctico, un responsable importante de mantener ácido el pH en el epitelio vaginal (<4.5). La microbiota vaginal, en resumen, se caracteriza por la producción de ácido láctico, la disminución del pH, la producción de H2O2, bacteriocinas, así como de la liberación de bacteriófagos. Influye también en otras funciones inmunes, lo cual potencia la capacidad de estas células para reconocer y responder ante la presencia de patógenos potenciales. Algunos lactobacilos se pueden identificar también en el ectocérvix, en tanto que el endocérvix y útero se consideran como nichos estériles. (Petrova et al., 2013; Witkin & Ledger. 2012).

Aspectos anatómicos y fisiológicos de la vagina.
La vagina contiene un espacio virtual de aproximadamente 7.5 cm de longitud. Está constituida por tres capas: capa externa de tejido aerolar, capa media de músculo liso y capa interna representada por mucosa del tipo II, caracterizada por epitelio escamoso estratificado (no queratinizado), en el que se identifican bajos números de células inmunes subepiteliales.
El líquido que lubrica a la vagina es secretado por las glándulas de Bartholin, las cuales se encuentran localizadas cerca del orificio vaginal y en el cérvix. En el periodo entre la pubertad y la menopausia el pH de la vagina está entre 3.5 y 4.5.
Los principales isotipos de anticuerpos presentes son IgG y una baja concentración de IgA. En la zona de transformación endocérvix/ectocérvix, el epitelio estratificado se transforma en epitelio columnar, con presencia importante de células inmunes, principalmente Cd4+. (Petrova et al., 2013).

El moco secretado por la vagina está compuesto principalmente por glucoproteínas, mucopolisacáridos, electrolitos y agua. La mucosa de la vagina, además de proveer los nutrimentos necesarios para la microbiota vaginal, también contiene receptores para la microbiota.

Agentes etiológicos.
Se desconocen las causas de la VB. No obstante, varios autores han identificado una gran diversidad de factores de riesgo y hábitos asociados. Los estudios basados en el cultivo bacteriano muestran, en su mayor parte, una disminución en la concentración de especies de Lactobacillus y un aumento importante en la concentración de bacterias anaerobias estrictas como son: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Ureaplasma urealitycum y Mycoplasma hominis (Figura 1). Las técnicas de biología molecular han sido de gran utilidad en su identificación.

Vaginosis bacteriana y desequilibrio en la microbiota vaginal
Figura 1. Algunas de las modificaciones en la microbiota vaginal.

Factores de riesgo.
En general, varias actividades humanas normales se asocian a una desestabilización de las comunidades microbionas vaginales, lo que puede redundar en una mayor vulnerabilidad: actividad sexual frecuente, múltiples compañeros sexuales, sexo oral receptivo frecuente, empleo de duchas y espermicidas. Algunos autores consideran a la menstruación como una posible etapa de inestabilidad de la microbiota habitual. (Hickey RJ et al. 2012).

Cuadro clínico.
Se estima que alrededor del 40 - 50% de las mujeres con VB cursan asintomáticas.
Las manifestaciones son variables: aumento en la descarga vaginal, de color grisáseo o blanquecino, de consistencia lechosa. El signo clásico consiste en un olor fétido, referido por las pacientes como "olor a pescado", que es causado por la producción de aminas (trimetilamina, putrescina, cadaverina, entre ellas) por las bacterias anaerobias. Estas aminas se volatilizan cuando aumenta el pH, lo cual sucede en presencia de semen, por lo que el olor puede intensificarse después de una relación sexual. También se reportan sensación de picazón, quemadura, dolor, mismos que pueden confundirse con otras causas de vaginitis. Habitualmente no se aprecian signos de inflamación y el cérvix se observa normal. Cuando se asocia cervicitis, esta se debe, en general, a otros patógenos. (Livenwood. 2009; Sobel. 2000).

Complicaciones.
Incluyen secreción transvaginal continua, fétida, recurrencias, asociación con infecciones de transmisión sexual, aborto, infertilidad, parto prematuro, corioamnionitis, enfermedad inflamatoria pélvica e infección de vías urinarias. (Marazzo. 2011).

Criterio diagnóstico
Normal
Vaginosis bacteriana
Vaginitis por Trichomonas
Vulvovaginitis por Candida
pH vaginal
< 4.5
> 4.5
> 4.5
< 4.5
Flujo vaginal Claro o blanco flocular Blanco, grisáceo, homogéneo Amarillo, verdoso, homogéneo, con frecuencia espumoso Blanco, en agregados adherentes
Prueba de aminas (olor a pescado) No No
Microbiota vaginal Lactobacillus spp. Gardnerella vaginalis
Micoplasmas
y anaerobios
Trichomonas vaginalis C. albicans y otras levaduras
Examen microscópico
Células epiteliales, predominio de Lactobacillus.

Células “clave”. Escasos polimorfonucleares, flora mixta Trichomonas vaginalis, leucocitos
Levaduras, seudomicelios leucocitos, células epiteliales.


Lactobacillus spp. en célula epitelial vaginal. Miller, CDC
Células clave o "clue cells" adheridas a células epiteliales vaginales
Lactobacillus spp. en célula epitelial vaginal.
CDC/ Dr. Mike Miller. ID 1048
Bacterias adheridas a células epiteliales vaginales, conocidas como "células clave"”. CDC/ M. Rein ID 3720

Diagnóstico.
Las pruebas diagnósticas de vaginosis bacteriana se dividen en dos categorías a saber; criterio clínico (de Amsel) y criterio basado en laboratorio (de Nugent). En ambos casos se requiere de la toma muestra de secreción vaginal con un hisopo estéril. (Figura 2).

La VB categorizada por los criterios de Amsel incluye cuatro características, de las cuales al menos tres parámetros deben estar presentes para poder hacer el diagnóstico: 1) descarga transvaginal lechosa de color grisáceo o amarillento; 2) pH vaginal de más de 4.5; 3) prueba de aminas positiva (cuando se le agrega una solución alcalina - KOH al 10% a la secreción vaginal, esta emite un olor fétido similar al que produce el pescado) y 4) presencia de grupos de células de descamación, llamadas células clave.

El sistema de Nugent clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB, para lo cual se cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos: cocobacilos Gram variable/ gramnegativos, característicos de Gardnerella vaginalis/Prevotella spp., respectivamente y a bacilos Gram variable curvos que caracterizan a Mobiluncus spp. (Figura 3).

Toma de muestra de secreción vaginal
Figura 2. Toma de muestra de secreción vaginal con hisopo estéril.

El análisis microscópico se considera de elección debido a que hasta el 50% de las mujeres con VB puede ser asintomático. Si la tinción de Gram no se encuentra disponible, el método de diagnóstico al que se recurre con mayor frecuencia es el de los criterios de Amsel. (Huppert et al., 2012).

Alteraciones en la microbiota vaginal
Figura 3. Alteraciones de la microbiota vaginal. Células “clave”, típicas de la vaginosis bacteriana. de otras poblaciones bacterianas, presencia de células "clave".

Actualmente se ha incrementado el uso de técnicas de biología molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la cual consiste en amplificar genes de algunas especies bacterianas usando iniciadores (primers) específicos; este método es rápido, confiable y con una alta sensibilidad y especificidad.
Las herramientas moleculares ofrecen la oportunidad de estudiar los factores que influencian la microbiota vaginal y la influencia de esta microbiota en la salud humana. (Fredricks. 2011).

En el diagnóstico diferencial deben considerarse: Candidiasis, infección clamidial, infección gonocócica, infección por Herpes simplex, tricomoniasis, vaginitis de diferente etiología, y cervicitis.

Tratamiento.
Los antibióticos con actividad anaerobia son efectivos. El metronidazol y la clindamicina son los más utilizados.

El tratamiento habitual contra la VB consiste en metronidazol oral durante 5 - 7 días. El porcentaje de curación alcanza hasta un 95% pero no se modifica la posibilidad de recurrencias. Se autorizan los tratamientos tópicos intravaginales a base de clindamicina o geles de metronidazol. Son más costosos y tienen una eficacia similar. En algunos casos se sugieren probióticos. Se han propuesto lactobacilos vaginales y gel de ácido láctico para acidificar la vagina. (Hay. 2010).

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Última revisión 6 agosto 2014

 

 

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