Recursos en Bacteriología - Departamento de Microbiología y Parasitología - Universidad Nacional Autónoma de México

TUBERCULOSIS

Dra. T. Uribarren Berrueta
Depto. Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@servidor.unam.mx

Introducción.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilos aeróbicos, intracelulares, y, excepcionalmente, por M. bovis y otras micobacterias atípicas. Se caracteriza fundamentalmente por la formación de granulomas en los tejidos.
Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar (85%), afecta también a otros órganos y tejidos. Puede ser mortal si el paciente no recibe el tratamiento adecuado. Existen reportes de muerte ocasionada por cepas multidrogoresistentes.

Epidemiología.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, de incidencia creciente a nivel mundial. Representa un severo problema de salud pública a nivel mundial. Las últimas estimaciones a nivel mundial (2007) contemplan una incidencia de 9.3 millones de casos y una prevalencia de 13.7 millones de casos, una mortalidad de 1.3 millones (sujetos HIV negativos) y 456 000 muertes adicionales en pacientes HIV positivos, equivalentes al 23% de las muertes atribuidas al HIV. (Tuberculosis WHO Report 2009).

De acuerdo a los datos que ofrece la Organización Mundial de la Salud (Reporte 2006), un tercio de la población mundial se encuentra infectada con M. tuberculosis, aunque la mayoría de los sujetos (un 90%) no desarrollarán la enfermedad. Sin embargo, los individuos inmunodeprimidos son altamente susceptibles. La epidemiología de la enfermedad ha cambiado radicalmente en años recientes, principalmente (pero no exclusivamente) en zonas geográficas marginadas de Africa, Asia y América, después de la aparición del SIDA, el descuido de los programas antituberculosis y la resistencia creciente de Mycobacterium ante los fármacos de elección.
Otros factores de riesgo asociados son la diabetes mellitus, desnutrición, y terapias inmunosupresivas. También se han sugerido factores genéticos y ambientes como causa del desarrollo de la enfermedad.

La Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud (NOM-006-SSA2-1993) 6 considera como grupos de riesgo a: Menores de 5 años, diabéticos, personas con antecedentes de haber consumido medicamentos inmunosupresores, embarazadas y personas con VIH+/SIDA.

Tuberculosis. Estimación de tasas de incidencia. WHO. 2009. Fuente: WHO, Global health Report, 18 Nov 2010.	Tasas estimadas de Mortalidad por Tuberculosis. Región 2 de las Américas – 1990 y 2003. En: Plan Regional Tuberculosis. OPS, 2006 - 2015

Etiología.
El género Mycobacterium, dentro de la familia Mycobacteriaceae, comprende a bacterias aeróbicas grampositivas débiles, ácido alcohol resistentes, inmóviles, no esporuladas.
Se encuentra incluido en el orden de los Actinomycetales, con los géneros Nocardia y Corynebacterium, entre otros, con los comparte algunas características, tales como el tener un alto contenido genómico de GC (guanina+citocina) en DNA y el ser capaz de producir ácidos micólicos como componentes principales de la pared celular.

Legionella, Listeria y Mycobacterium. Excelente video de Nature. En YouTube. Si ingresan a página de inicio de ese sitio Web, buscar como "Legionella, Listeria and Mycobacterium (haciendo lo suyo)".

M. tuberculosis, M. africanum y M. canetti son los miembros del complejo M. tuberculosis que infectan exclusivamente a humanos; por otra parte, M. bovis, M. marinum, M. microtii, M. avium, M. kansaii, y otros, con un rango de hospederos más amplio, también constituyen un riesgo para el ser humano y se manifiestan como un cuadro de tuberculosis o lesiones de otro tipo, sobre todo a nivel de piel.

Estructura.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento. No produce cápsula de polisacáridos. Su envoltura celular es poco usual. Partiendo del interior hacia el exterior, presenta una membrana citoplásmica cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos unidos a polisacáridos, los cuales se encuentran esterificados con los ácidos micólicos (60% del peso de la pared celular), formados por lípidos libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos; tal estructura, que le brinda una apariencia cerosa, le confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen número de antibióticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tinción ácido alcohol resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun.
Por otra parte, las cadenas de péptidos son antígenos responsables, de manera importante, de la estimulación de la respuesta inmune celular del hospedero (de hecho, se utilizan para preparar derivados protéicos purificados - PPD - útil como prueba de reactividad cutánea para evaluar la exposición a M. tuberculosis).

M. tuberculosis en frote de esputo teñido. Técnica de Ziehl-Neelsen. CDC/RW Smithwick	M. tuberculosis. Microscopía de barrido 22228x. CDC/R Butler; J Carr

Los ácidos micólicos forman complejos con apariencia acordonada cuando se unen a carbohidratos. Los sulfolípidos presentes inhiben la fusión fago-lisosomal y a menudo se consideran indicadores de cepas virulentas. (Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology, 2007).
La envoltura celular también incluye adhesinas y no contiene toxinas conocidas.

Patogenia y respuesta inmune.
La infección primaria ocurre habitualmente por inhalación del microorganismo en aerosoles de una persona infectada. Las micobacterias son opsonizadas con moléculas de complemento (C3b), inmunoglobulinas (IgG), proteína de unión a manosas (MBP), y el factor surfactante A (SPA). Esto permite a la bacteria ingresar al macrófago de manera eficiente.
La replicación ocurre inicialmente en vías aéreas terminales dentro de células fagocíticas(bronquiolos pequeños, alveolos - lesión primaria o tubérculo) . Los macrófagos los distribuyen a otras áreas pulmonares y a ganglios linfáticos regionales.

En los pulmones, las células T activadas producen citocinas, tales como IFN-g y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El IFN-g es esencial para la activación de los macrófagos, que producen entonces óxido nítrico (NO), que contribuye fundamentalmente en el control de la infección. Una vez que se monta una respuesta inmune celular, las bacterias disminuyen y se desarrollan granulomas.
La caseificación consiste en la licuefacción de un tubérculo maduro, con la formación de una cavidad en la que los bacilos se multiplican.

Varios componentes de la pared celular de las micobacterias tienen actividad inmunomoduladora, entre ellos un glicolípido fenólico, manósidos de fosfatidil-inositol, la lipo-arabinomanana y lipoproteínas. Estas moléculas son reconocidas por los receptores Toll-like (TLRs) y otros receptores innatos en macrófagos y células dendríticas, que activan tanto la respuesta inmune protectora como la respuesta patogénica.

Cuadro clínico.
Alrededor del 10% de los individuos infectados desarrollan la enfermedad activa, la mayor parte en el transcurso de los dos primeros años posteriores a la adquisición de la infección.

- Tuberculosis primaria: es la enfermedad de los sujetos que se infectan por primera vez.
En general es leve y frecuentemente asintomática. Se ubica generalmente en el aparato respiratorio inferior. Sus características principales son tos productiva crónica, fiebre en picos, sudoración nocturna, decaimiento, anorexia y pérdida de peso.

El tubérculo puede sufrir fibrosis y calcificación, aunque algunas bacterias no proliferativas pueden persistir.
De manera alternativa, una lesión caseosa (en licuefacción) puede abrirse y descargar su contenido, creando una cavidad que puede facilitar la dispersión, a través de las vías linfática y hematógena a tejidos diversos: hígado, bazo, riñones, hueso o meninges. Los signos y síntomas dependen del órgano o tejido afectado.

- Reactivación de la tuberculosis: ocasionada habitualmente por la reactivación de micobacterias latentes en una lesión primaria (con mayor frecuencia, de origen pulmonar).

Diagnóstico.
- Historia clínica.
- Prueba de l tuberculina. Valoración del PPD.
- Baciloscopías: Examen microscópico para la detección de bacilos ácido alcohol resistentes mediante la tinción de Ziehl–Neelsen. Sencillo y de bajo costo. Presenta baja sensibilidad, ya que se requieren a l menos 5 000 bacilos/ml de esputo para que la microscopía resulte positiva; la sensibilidad es aún menor en casos de tuberculosis extrapulmonar, cuando existe coinfección con HIV y cuando la infección es debida a micobacterias no tuberculosas.
La microscopía de fluorescenca ofrece un 10% más de sensibilidad y más costosa. (WHO, 2010).
- Los hallazgos más frecuentes en telerradiografía torácica son: cavernas en lóbulos superiores, condensaciones pulmonares, derrame pleural, imagen miliar, ensanchamiento mediastinal y cavernas en lóbulos inferiores (frecuentes en inmunosuprimidos). SSA e INSP.
Ver Tuberculosis en imágenes. Breves casos clínicos de Infecto.edu.uy.
- Cultivo sólido o líquido e identificación de micobacterias. Aumenta la posibilidad de diagnóstico en un 30 - 50% en relación a las técnicas de microscopía. Evidentemente es un método más complejo y requiere de medidas de bioseguridad. Pacientes que presenten dos series de tres baciloscopías negativas, sujetos con VIH/SIDA, pacientes con TB extrapulmonar, con fracaso al tratamiento, recaída o segundo abandono al tratamiento.
- Pruebas bioquímicas y moleculares. Pruebas de diagnóstico rápido.
- Pruebas de susceptibilidad a fármacos (DST - siglas en inglés) de 1a. y 2a. línea.

Tratamiento.
Los fármacos de primera línea son: izoniacida, rifampicina, etambutol, estreptomicina y pirazinamida. De acuerdo a los lineamientos contemplados por la OPS y la OMS, debe emplearse el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES o DOTS.) La resistencia a drogas antituberculosas, la MDR (multi-fármaco-resistencia), inicialmente por tratamientos incompletos o inadecuados y que evolucionó finalmente como mutaciones cromosómicas en genes blanco (resistencia a isoniacida, rifampicina y en menor proporción al etambutol), representan un severo problema para el control de la tuberculosis. Bajo este rubro se contempla también la "tuberculosis extremadamente resistente" (XDR-TB - siglas en inglés), cuya magnitud se desconoce a nivel mundial y que se define como "la resistencia a rifampicina e isoniazida + cualquier quinolona + al menos un agente inyectable de segunda línea, como capreomicina, amikacina, kanamicina". (OPS, 2006; WHO, 2009).

La vacuna actual, Bacille Calmette–Guérin (BCG) previene las complicaciones invasivas de la tuberculosis en la niñez, tales como la enfermedad miliar, pero la protección que ofrece contra la enfermedad pulmonar del adulto es variable, lo cual refleja probablemente la capacidad inherente de las micobacterias patógenas para prevenir la respuesta efectiva del hospedero.
Varias vacunas han mostrado resultados prometedores en modelos animales y algunas de ellas se encuentran en fase clínica.

Vínculos.

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MYCOBACTERIUM LEPRAE

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OTRAS MICOBACTERIAS

Las otras micobacterias, diferentes de los géneros M. tuberculosis y M. leprae, o micobacterias atípicas, constituyen un gran número de especies. Mediante las nuevas técnicas de diagnóstico molecular se han validado alrededor de 142, con unas 11 subespecies, aunque aún existe debate sobre los aspectos taxonómicos.

Su hábitat se encuentra en el medio ambiente: diversos tipos de agua, tierra, sistemas de conducción, animales domésticos y silvestres, y aparato digestivo.

Se ha subestimado el número de casos. En las dos últimas décadas se contemplan como infecciones emergentes.
Las formas de presentación de los casos son muy heterogéneas: existe las formas pulmonares progresivas, linfadenitis, afecciones de piel y tejidos blandos y diseminación.

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Última modificación 14 Mayo 2011