Desde la Radioteca

Carcinoma uterino: tumor curable

Justificación y objetivos

La función del médico es detectar a tiempo el cáncer del endometrio para poderlo curar. Se debe tener presente siempre esta posibilidad en la consulta por sangrado vaginal y ordenar ultrasonido pélvico. Este artículo, como otros sobre cánceres curables en el Boletín Médico Familiar, no intenta desencadenar campañas de detección imprácticas y costosas, sino enfatizar para los médicos de primer contacto el contenido y el concepto primordial de los párrafos anteriores.

Cáncer del útero

Hoy, se aborda el carcinoma del endometrio.No se incluye el carcinoma cérvico-uterino porque radiología e imagen no aportan datos significativos para su detección en las etapas en que debe ser descubierto, para lo cual, actualmente la Secretaría de Salud realiza campañas importantes de detección y tratamiento en nuestro país.


T1 tumor confinado al cuerpo. T2 tumor que invade al cérvix pero no se extiende más allá del útero

Cameron2 señala que en Estados Unidos hay 22 casos por 100 000 mujeres y 8.5 casos de carcinoma del cuello. Si se hiciera una campaña tendrían que verse 100 000 mujeres para encontrar por ultrasonido (US) algo menos de 22 casos, lo que ejemplifica lo absurdo de considerar los conceptos de este artículo como para iniciar campañas, lo que es ocurrencia frecuente cuando se considera en abstracto el concepto oncológico o de detección. El carcinoma endometrial aumenta en incidencia con la administración posmenopáusica de estrógenos; constituye 8% de todos los cánceres en la mujer, considerando mama en primer lugar, pulmón en segundo y útero en tercero2; el Instituto Nacional de Cancerología ubica al cáncer de ovario en tercer lugar.
Se consideran elementos frecuentes aunque no determinantes de carcinoma del endometrio, además de la edad posmenopáusica, la raza (16 a 2 veces más en blancas); la obesidad (3 a 10 veces); las dietas con grasa, los anticonceptivos administrados por vía bucal, la diabetes, el hipotiroidismo, y quizá la radiación ionizante previa.

Síntomas

Importan los síntomas iniciales: sangrado irregular posmenopáusico, generalmente escaso; y en papanicolau células endometriales anómalas.

No se mencionan los síntomas que afectan al estado general o a los de extensión porque como casos avanzados salen o se apartan del objetivo del diagnóstico temprano, que es el objetivo orientador de este artículo.
Para fines prácticos y curativos importan los carcinomas del endometrio que permanecen en el útero; los que en la clasificación internacional (TNM)3 son considerados como T1 y T2. El resto avanzados, aunque tratables, no llenan las características que importa enfatizar para los médicos familiares a quienes les toca abrir la posibilidad curativa en toda su connotación.
Dibujos esquemáticos de carcinomas del endometrio curables. Son curables cuando están limitados al cuerpo uterino sin llegar a la serosa y los que se extienden hacia la mucosa del cuello pero que no pasan más lejos de éste.

Diagnóstico

El diagnóstico actual puede realizarse por imagen de ultrasonido (US) que conduce a biopsia e histología. El diagnóstico de seguridad se basa en el encuentro del tejido neoplásico en biopsia endometrial pero se enfatiza que la alarma se da por el sangrado uterino en menopáusicas.

El ultrasonido identifica el engrosamiento mayor de 5 mm del tejido (todas las figuras), y su diagnóstico diferencial tanto clínica como radiológicamente es con hiperplasia de endometrio5, aunque el médico de primer contacto podrá y quizá deberá solicitar, además del estudio ultrasonográfico, el curetaje para referir a su enferma cuanto antes a tratamiento curativo.
La ecografía (US) que ahora logra tener gran precisión, es un procedimiento menos costoso y más sencillo5 que la tomografía computada (TC) y que la resonancia magnética (RM)6, que sirven como procedimientos sofisticados, sobre todo este último6 para la estadificación. Una vez más se enfatiza que no se debe esperar la estadificación demorando el tratamiento curativo.

Aspecto en ultrasonografía (US)

Cabe extenderse un tanto sobre el aspecto en US5 porque se proyecta como buen detector para estimular a los ultrasonografistas a mantenerse abiertos a la posibilidad de esta neoplasia en mujeres con sangrado; es un engrosamiento notable del endometrio, que por lo regular sonográficamente no se distingue de hiperplasia o de pólipos, tampoco de sangre en la cavidad, o de un aborto incompleto donde resten tejidos intracavitarios. Además, de cualquier modo con equipos de alta definición puede verse un útero globoso e invasión del miometrio que ayuda a la etapificación, y el ultrasonografista experimentado puede conocer o identificar la extensión fuera del útero de los estadios T3, y aún cuando se obstruye la salida, verá hematometrio o hidrohematometrio5,7. Si hay un engrosamiento del endometrio mayor de 5 mm proporciona la indicación para curetaje y estudio histológico. Frecuentemente la imagen del endometrio neoplásico y parte de él está rodeado por un anillo anecoico (como se muestra en dos de los ejemplos).

En apoyo de la potencialidad de US, Requard y Mattler7 estudiaron 21 adenocarcinomas del endometrio y objetivan con claras figuras el como puede ayudar US a planear el tratamiento distinguiendo los estadios 3 y 4.
Por otro lado los Toaff8 (en su bello artículo desde el punto de vista iconográfico, a colores) no incluyen cánceres del endometrio, sin embargo proporcionan una visión útil para el diagnóstico y tratamiento del sangrado uterino mediante sonohisterografía; ésta, no es de recomendar en la sospecha de cáncer del endométrio por la posibilidad de empujar diseminando celdillas neoplásicas por las trompas y a la cavidad abdominal.
Los estudios científicos mencionados con anterioridad no excluyen la expresión fundamental de esta comunicación, y es que no se debe retrasar el abordaje del tratamiento esperando la estadificación.
Se mencionan como procedimientos de apertura para pensar en la posibilidad de esta neoplasia cuando el engrozamiento endometrial resulte hallazgo incidental en US, TC y RM, al ser empleados por cualquier razón.
Los tres casos que ejemplifican este artículo han sido estudiados por el Dr. Gerardo O'Farril, quien ha hecho diversas aportaciones a nuestra Radioteca.

Tratamiento

Quitar el cáncer cuanto antes es imperativo. Dependiendo del criterio llevado en cada institución, primero se usa Radium 226 o Cesio 137 intracavitario, seguido a las seis semanas de histerectomía total extrafascial con ooforectomía, lo que permite ratificar o rectificar el estadio y reconocer si se extiende localmente. Otras instituciones realizan histerectomía de primera instancia.

No se ha mencionado la necesidad preoperatoria de tomar radiografías del tórax, pues el carcinoma de endometrio se disemina por extensión y por vía linfática, peritoneal, y sólo tardíamente hacia el pulmón, en cuyo caso si se encontraran metástasis obviamente el caso rebasaría la posibilidad de curación y aún de paliación significativa.
En casos avanzados podrán emplearse progestágenos, aunque no está absolutamente probado que detenga o reduzca el crecimiento de la neoplásia, sin embargo la quimioterapia citotóxica sí tiene acción contra ello.
La sobrevida, si se consideran todos los estadios es de 67% a 5 años; para los tumores T1, 75%; para los T2, 58%; para los T3, 30%; y para los T4, 10 por ciento2.


Primer caso.
Mujer posmenopáusica que inició un sangrado discreto.
Ultrasonido transvaginal (barrido transversal) muestra el cuerpo del útero
en el centro y la trompa izquierda. Se aprecia una línea horizontal y la rodea
endometrio de más de un cm de espesor, anecoico, contrastando con los ecos que
delinean al cuerpo ligeramente globoso. Histología. Carcinoma de endometrio.


Segundo caso.
Ultrasonografía transversal con la vejiga llena como "ventana
anecoica", se aprecia el cuerpo uterino irregularmente globoso con endometrio
denso rodeado de un fino anillo anecoico. Además un quiste ovárico derecho
de contenido líquido sin tabiques ni proliferaciones que pudieran traducir neoplasia.
Histología. Carcinoma de endometrio


Tercer caso.
Mujer con sangrado crónico profuso. Ultrasonido con barrido transversal,
Muestra al útero crecido con endometrio muy grueso e irregular indudablemente invadiendo
en muchas zonas al miometrio. No puede excluirse invasión serosa del lado derecho.
Histología. Carcinoma de endometrio

Referencias

  1. Santín G. Información a los médicos no oncólogos sobre cánceres curables. Bol Med Fam 1994;1(6):8-9 y Procedimientos que detectan tumores malignos curables. Bol Med Fam 1995;2(8):12-13.*
  2. Cameron R. Fundamentos de Oncología Práctica. Buenos Aires Argentina, Lugar. Medicina Panamericana. 1995*
  3. International Union Against Cancer (UICC), Atlas ilustrated Guide, Clasification of Malignant Tumours (TNM) (3a. ed.) Nueva York, Spring-verlag, 1990.*
  4. Santín G. Vademecum. Lo que importa en la clínica médica general. México. Francisco Méndez Oteo. 1986.* y Edición en internet, versión 1998, Vademecum Radiológico:
    Wwwfacmed.unam.mx/deptos/radiotec/finvadem/vademecum.htm
  5. Rumack C, Wilson S, Charboneau J. Diagnostic ultrasound. San Luis, Missuri, Mosby Year-Book, 1991;I:393-395.*
  6. Takahashi S, Murakami T, et al. Preoperativa staging of endometrial carcinoma: diagnostic effect if T2-Weighted fast spin echo magnetic resonance imaging. Radiology 1998; 206:539-547.*
  7. Requard C, Mettler F, et al. Ultrasonography in staging of endometrial adenocarcinoma. Universidad de Nuevo México. Radiology 1981; 140:781-785.*
  8. Levy-Toaff A; Toaff M, et al. Value of sonohysterography in the diagnosis and management of abdomen uterine bleeding. Radiology 1996; 201:179-184.*
    *Bibliografía básica consultable en la Radioteca.

Dr. Guillermo Santín
MS en R
Hospital Radioteca
Departamento de Medicina Familiar

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