Desde la Radioteca
Artritis Reumatoide
Santín García G¨

Justificación

¿Qué información práctica sobre lo que radiología puede decir en Artritis Reumatoide, en la enfermedad de Still y en la espondilitis de Strumpell–Marie, y facilita su utilización clínica para los médicos del primer y segundo niveles de atención?

Salvo en la artritis séptica y generalmente en los niños, en el caso de dolores articulares -aún con el diagnóstico de artritis- la mayor parte de los médicos no recurren sino muchos meses después a realizarse estudios radiológicos. Esto ocurre por que no son tempranos los cambios anatómicos articulares que se pueden reconocer en las placas radiográficas.

Fig1.Corte longitudinal magnificado de una articulación metacarpo-falángica. Abajo un sesamoideo accesorio. Se ha perdido el espacio articular sustituido por adherencias densas, fibrosas entre las superficies óseas; el cartílago de recubrimiento está destruído casi totalmente, invasión destructiva de la cortical subcondral adelgazada, y en la esponjosa disminución del número y grosor de las trabéculas (colección del Dr. E. Murphy y de la Arthritis and Rheumatism
Foundation (2))

Definición y conceptos

El mejor compendio de esta entidad la proporciona Alarcón Segovia (1), de quien tomo unos cuantos conceptos: artritis reumatoide es artropatía generalizada que afecta la sinovial de las diartrodiales, bien distinguible y característica. Llega a causar gran incapacidad y deformidad, primaria a nivel sinovial es trastorno de la inmunoregulación de enzimas y dañan al cartílago; paño (“pannus”) es proliferación de la membrana sinovial, corroe al cartílago, y hasta el hueso subyacente. La prostaglandina (fig 2) es probablemente responsable de la desmineralización del hueso vecino a la articulación.

Fig 2. Manos, frecuentemente la región más afectada. Aspecto avanzado y todavía mayor en la mano izquierda: clinodactilia, subluxaciones, engrosamiento de sinovial y tejidos periarticulares y nódulos metacarpo-falángicos, piel atrófica y fina.

Establecido lo anterior quizá convenga exponer cómo son las alteraciones avanzadas de la sinovial; de los cartílagos articulares, de la cortical subcondral y del tejido óseo próximo o aún lejos, para ello el corte anatómico de una articulación resulta objetivo (fig 1) esto es lo que ocurre en las articulaciones muy móviles: metacarpo-falángicas con más frecuencia, caderas, rodillas, hombro, de la poliartritis prácticamente simétrica “reumatoide”.

Fig 3. Radiografía de la mano izquierda: desmineralización reconocible por el adelgazamiento de las corticales de todos los huesos; subluxaciones y clinodactilia “ulnar” -hacia el lado cubital-. En la cabeza del 2º metacarpiano: atrofia y destrucción de cartílago, invasión subcondral por granuloma  -“pannus”-; en el primer dedo se ven mejor las reducciones de los espacios articulares por atrofia del cartílago.

Regiones afectadas. Muñeca y manos: articular, atrofia de interóseos, codos, hombros, articulaciones coxofemorales; rodillas, tibio-astragalinas, y metatarso falángicas. En columna cervical: la cervical 1ª y 2ª vértebras en el niño, es autoyugulable, a veces con manifestación en la enfermedad de Still. En columna dorso lumbar -espondilitis rizomélica de Strumpell–Marie-.

Fig 4. En coxofemorales: reducción atrófica y pérdida del lado derecho del espacio articular, adelgazamiento de la cortical, desmineralización paraarticular y destrucción subcondral de los acetábulos y cabezas femorales, más de la izquierda. En las articulaciones sacro-ilíacas esclerosis y anquilosis bilateral

Se acompaña sistemáticamente de manifestaciones de fatiga o rigidez vespertina y también hasta el medio día poca rigidez y fatiga general en la tarde; aumento de temperatura corporal y sudor en manos y pies. Manifestaciones extraarticulares: nódulos subcutáneos, síndrome de Sjögren; excepcionalmente pulmonares.

Fig 5. Hombro: lesiones más típicas o características; reducción notable atrófica cartilaginosa del espacio articular glenohumeral, destrucción subcondral muy importante por invasión del pannus granulomatoso; desmineralización notable moteada y de toda la cabeza, de las tuberosidades, y del cuello quirúrgico: subluxación hacia arriba de la cabeza, relativamente al labio inferior de la glenoides. Anquilosis parcial blanda y por la subluxación.

El médico se enfrenta con manifestaciones especialmente características en las articulaciones metacarpofalángicas, casi siempre las primeras que se exploran por sus signos precoces; radiográficamente con placas simples, aunque Sugimoto (4) las ratifica con resonancia magnética, no recomiendo que recurra ni al médico práctico ni al reumatólogo a este procedimiento -muy científico y moderno- cuando tienen placas simples, fáciles, prontas de obtener y de bajo costo; dejando a la investigación a que progrese en circunstancias especiales empleando procedimientos sofisticados para obtener “ratificaciones” de finezas.

Fig 6.Columna lumbar y pelvis de una espondilitis anquilopoyética muy avanzada, en la que los cuerpos vertebrales son más cuboideos, se han osificado las cápsulas articulares entre cuerpos vertebrales (espina de bambú), de las pequeñas articulaciones, y de los ligamentos interespinosos, formando una pieza rígida de toda la columna vertebral. La desmineralización es notable sobre todo en las últimas lumbares y a expensas de las corticales, pero también de las trabéculas de los cuerpos vertebrales. Infrecuente, pero por ello resulta de interés especial este caso, porque se asocia a ella la anquilosis sacro-ilíaca, (signos más acentuados que en la fig 4); además los notables cambios en la pelvis: desmineralización y hundimiento de las cabezas en los acetábulos deformados y destruidos por invasión del tejido granulomatoso, como ocurre más cuando se han empleado corticoides en el tratamiento.

¿Cómo se expresan radiográficamente? Casos personales del autor: Estas lesiones de las manos pueden reconocerse con facilidad ahora: tal como se expresan en fotografía, (fig 2) y en radiografías (fig 3). También en otras articulaciones, en mi opinión es mejor identificarlas a partir de las imágenes de lesiones muy avanzadas, y deducir cómo van apareciendo los cambios desde lo normal, ilustrado en la cita 2. Para esta deducción se completa el artículo con las ilustraciones que explican los conceptos bajo cada figura.

Fig 7. Aspecto de un varón de 39 años, hace más de 15 años con diagnóstico clínico de espondilitis reumatoide; no se ilustran sus radiografías que mostraron cambios mucho menores que los del paciente de la figura anterior.

Cuando el paciente ha permanecido por tiempo prolongado decúbito dorsal puede observarse evidencia con inmovilización en rodillas y hombros. (fig 5 y 6).


Bibliografía
1. Alarcón Segovia D. Introducción a la Medicina Interna de Martín Abreu L. Méndez Cervantes. 1ª Ed. Cap. 16 Artritis Reumatoide. 1989.
2. Santín G. Boelsterly M, Murphy, E. S. Symposium sobre Artropatías. Rev. Mex. de Radiología. Aspectos Clínico, Patológico y Radiológico. 1960; 46:47-88.
3. Santín G. Monografía sobre Artropatías: Radiología. Syntex, Mx. 1999.
4. Sugimoto H, Takeda A, Hyodoch K. Early-Signs in Rheumatoid Arthritis:Prospective Study of the Effectivenes of MR Imaging for diagnosis Radiology. Japan. 2000; 216; 569-575. De 50 pacientes (9 hombres y 41 mujeres) seguidos 776 días. Artritis Reumatoide en 26 y no en 22; correcto en 25.3 falsos positivos.


¨MS en R. jefe de la Radioteca, departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM