Desde la Radioteca

Esterilidad e infertilidad

Santín García G¨

Justificación y enfoque

Aun cuando muchas personas “modernas” se inclinan a la anticoncepción y el aborto, evitando la responsabilidad que acarrea “el amor libre”, todavía se percibe la necesidad de recurrir a la maravilla de la concepción natural, de nuevas y sanas vidas, y a prevenir la pesadumbre que trae consigo la esterilidad y de poder constituir una familia, base de la sociedad.

La Radiología tiene un papel significativo para identificar y curar frecuentemente en la mujer la imposibilidad de la unión del espermatozoide con el óvulo, proporcionando la vía libre a la fecundación mediante histerosalpingografía. También es objetivo “el por qué” el útero a veces no es capaz de admitir el embarazo o dejar que llegue a su término.

Este artículo intenta proporcionar conceptos derivados de la extensa casuística del autor, útiles a los médicos que en cualquier nivel se enfrenten al tema, ya que en textos de ginecología son tratados con afirmaciones, no de radiólogo conocedor1 -quien sabe bien sobre los alcances de los procedimientos y del no daño de la radiación bien empleada; así como de las indicaciones precisas de otros métodos de imagen. El intercambio de conocimientos con ginecólogos de altura por 25 años dan base a este escrito (como se recomienda sea el intercambio entre ginecólogos y radiólogos conocedores) .

Indicaciones y procedimientos de elección

Para el estudio y correspondiente diagnóstico en la mujer se cuenta  con la histerosalpingografía, ultrasonido, ahora excepcionalmente con neumopelvigrafía, tomografía computadorizada y resonancia magnética. Cito las posibilidades pero considero a la  primera como “la electiva”.

En el hombre en cambio la deferentografía tiene indicaciones excepcionales y dificultades importantes de realización. (Algunas pertinentes definiciones quedan como referencias al calce).

No se puede hablar de permeabilidad o impermeabilidad tubaria si no se tiene el documento salpingográfico (fig. 1). Es un procedimiento que debe realizarlo el médico o cirujano, que sepa los antecedentes clínicos, la oportunidad (antes de la ovulación: a dos-tres días de terminada la menstruación), la limpieza rectal preparatoria, la anatomía y las variantes, la patología posible o probable que hallará; los instrumentos, hasta dónde insistir en la permeabilización durante el proceso: cantidad de opaco (cuál) y presión, así como apreciar las reacciones de la paciente durante la consecución; sin anestesia. En múltiples ocasiones logramos pasos y diagnósticos que no fueron hechos previamente.

Fig. 1. Histerosalpingografía: útero y trompas normales, permeables, sin llevar demasiado opaco yodado a la cavidad pélvica peritoneal.

Un mínimo de radiación requiere todo el proceso: con seis a ocho exposiciones llegará apenas a 1.8 r (0.018 Gy) a la piel, y 10% de esta dosis al centro de la pelvis (sitio de los ovarios) (sin fluoroscopia, que es innecesaria).

Con ello se reconocen en trompas, útero, vagina y aun en ovarios: 1. tipos de salpingitis; 2. estorbo y su razón; 3. cambios operatorios; 4. malformaciones congénitas (vaginales, fístulas urogenitales, tabiques, imper-foraciones, cavitaciones anormales); 5. tumores intra o extracavitarios; 6. posición y dimensiones de ovarios; 7. endomiosis y endometriosis; 8. divertículos del conducto cervical; 9. adherencias peritubarias.

(Ejemplos de esta patología y variantes pueden consultarse en el acervo de la Radioteca Facultad de Medicina, unam).

 Fig. 2. Obstrucción cercana al ostium tubario derecho y ectasia discreta. B, Permeabilización con presión suave continuada.

Impermeabilidad tubaria

Es el más frecuente hallazgo en “esterilidad” primaria en nuligestas, generalmente al inicio o a los dos o tres años del ejercicio conyugal, sin antecedentes de infección venérea sino de la habitual exposición de la mujer a las causas de inflamación vaginal banal. En ellas se encuentra estorbo en el trayecto y luz tubaria o cercano al ostium del pabellón y prácticamente siempre dilatación mínima de la luz tubaria. Con cuidadosa insistencia se logra en ellas permeabilizar ambas tubas, seguida pronto –muchas veces a la siguiente ovulación- de fecundación y embarazo. (fig. 2). En esterilidad secundaria sí prevalece el hallazgo de hidrosalpingue o salpingitis (fig. 3 y 4) con ectasia de diversas morfologías, magnitud y causas inflamatorias, donde aun en ellas no es infrecuente que histero-salpingografías cuidadosas resuelvan  la permeabilidad y den lugar para la fecundación. Sin crear competencia: resuelven fácil y mejor lo que a menudo falla con soluciones quirúrgicas.

Fig. 3. Hidrosalpingue moderado con retensión del opaco.

Anomalías congénitas

Son razones que se aducen o se buscan para explicar la esterilidad primaria. Unos esquemas tomados de estudios radiológicos proporcionan imágenes que como se expresa en el adagio chino “son más elocuentes que mil palabras”, evitando alargar este artículo que podría constituir una monografía. Al separar grupos, se consigna a qué órgano(s) corresponde(n) y el procedimiento de imagen que proporciona la mejor objetivación.
Algunas anomalías pueden ser razón suficiente para esterilidad o infecundidad definitivas o pueden eventualmente permitir un embarazo viable casi “a término” –como en algunos úteros bicornes (didelfos o hemiúteros)– mal llamados pero conocidos como “dobles” y ser corregidas quirúrgicamente algunas, con éxito variable.

Fig. 4. Salgingitis y ectasia no gonocóccica, buena indicación aun para impermeabilización “radiológica”.

Ilustro a continuación casi todas las malformaciones hechas esquemas desde radiografías de casos de nuestro acervo (esquemas 1 a 18). Malformaciones que para su más fácil comprensión se adjudican a:

I. Al útero: 1 a 6. Al cuello: 6 a 9. A la vagina: 7,8,15,16. Himen: 14.
II.  Atresia o defecto en la cavitación: Trompas: 1, 11,12,15. Útero: 1 a 8,13,16.
III. Persistencia del conducto urogenital: 14 a 17
(No ilustro fístulas recto uterinas o recto vaginales).
IV.  Por descenso incompleto de ovarios y trompas: 1, 16,18.
La magnitud y tipo de la malformación ilustrada permite de una vez el juicio sobre si la esterilidad es “definitiva” o la posibilidad de “corrección” por el médico o cirujano tratante2

Otra patología

Los cambios quirúrgicos, correctores o supresores de la ruta de fecundación, sospecha de adherencia de paredes uterinas postlegrado (síndrome de Ashermann), los cambios a consecuencia del sangrado uterino grave en el parto; de fibromas, pólipos, endometriosis, obviamente constituyen fuentes de indicación de los diversos procedimientos de imagen: histero, us para ovarios y ovulación, endometrio e implantaciones anómalas del huevo y embrión2.

Nuevamente la comunicación para seleccionar y aplicar procedimientos, proporcionará a las parejas la mayor garantía de soluciones benéficas.

Esquema

1. Agenesia uterina. Vestigios de trompas y ovarios (por neumopelvigrafía).
2. Útero arcuato (histerosalpingografía).
3. Útero subtabicado (histerosalpingografía).
4. Útero tabicado, con un solo cuello (histerosalpingografía).
5. Útero bilobulado, bicorne; un cuello, un orificio (histerosalpingografía).
6. Doble hemiútero (u “doble”), un cuello, dos orificios.(histerosalpingografía).
7. Doble hemiútero, didelfo (u “doble”). Tabique vaginal parcial, dos pequeños cuellos (histerosalpingografía).
8. Doble hemiútero didelfo, doble vagina, doble cuello, generalmente una vagina más angosta (histerosalpingografía).
9. Ausencia de cuello, útero incomunicado (ultrasonografía, hallazgo quirúrgico; con o sin hematometrio, o puede aplicarse: tc o rm en la sospecha).
10. Atresia parcial de un hemiútero (histero-salpingografía, y corrobora cirugía, quizá us).
11, 12. Atresia, falta de cavitación de ambas trompas (histerosalpingografía, y corrobora cirugía).
13. Atresia parcial, cavitación incompleta del útero (frecuente y en tamaño diverso) (histerosalpingografía).
14. Imperforación del himen, hematometrio (exploración física, us) (tc o rm como métodos posibles en la sospecha).
15. Tabique horizontal ¿vaginal? perforado (es persistencia del conducto urogenital, representado por lo que parecería vaginal distal) (histerosalpingografía y exploración física).
16. Hermafrodismo verdadero: un ovario, vestigio de trompa, ausencia de útero  con un testículo, falo de dimensión variable. (exploración física y   neumopelvigrafía).
17. Falso hermafrodita: falo (clítoris hipertrófico e hisperplásico), orificio y vagina rudimentarios; Útero (histerosalpingografía y exploración física).
18. Descenso incompleto de ovario y trompa, frecuente hallazgo sin otra alteración en histerosalpingografía o en neumopelvigrafía, quizá con US.


Bibliografía

1. Jones H.W, Colston Wendt A, Burnett, Novak L. Tratado de Ginecología de Novak. 11 Edición. InterAmericana  McGraw Hill. 1988; 255.
2. Colecciones de Ginecología. Transparencias y originales radiográficos consultables en la Radioteca. Radioteca, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM.


¨MS en R. Jefe de la Radioteca, departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM