Enfermedad Diverticular

Ramírez Solís, M E.¨
Mazón Ramírez, J J.¨¨

a patología diverticular de colon entidad que se presenta en 1/3 parte de la población mayor de 45 años, y hasta en 2/3 partes de la población mayor de 85 años, fue descrita por Littre a finales de 1790 y por Cruveilhier en 1849. Su frecuencia varía en genero 3 (femenino), 2 (masculino). Tiene una  incidencia creciente en países occidentales, particularmente en el siglo pasado lo que ha sido correlacionado de manera directamente proporcional con los cambios dietarios en países industrializados, en la que la ingesta de harina y azúcares refinados son altos y hay una notable disminución en la ingesta de cereales, trigo, y fibra en general. Esta situación no se observa en grupos de población con ingesta rica en fibra, en la que esta patología diverticular es la excepción.


Pieza quirúrgica con divetículos colónica

La enfermedad diverticular es conocida como diverticulosis y se caracteriza por la presencia de protuberancias saculares de 0.5 a 1.0 cm, a lo largo del colon, topográficamente hasta 95% de los casos en colon sigmoides, y con menor frecuencia en el resto del colon. Las dos variedades anatómicas a diferenciar son los divertículos falsos o pseudodivertículos constituidos de mucosa y submucosa, y los divertículos verdaderos constituidos por la totalidad de las capas de la pared colónica; según sea el caso se encuentra herniación de dichas paredes a través de zonas de debilidad, en la pared intestinal colónica como es frecuente al margen de la tenia cólica, sitio de debilidad natural por ser un lugar de inserción de vasos sanguíneos  segmentarios en el asa intestinal.

Esquema de corte transmural de colon con divesticulosis

Esta patología es por lo general asintomática, y su manejo consiste en vigilancia, y recomendaciones para mejorar el hábito dietético del paciente. Tiene relevancia clínica sólo en la presencia de complicaciones.

La diverticulitis aguda constituye la presentación más común, y se caracteriza por dolor abdominal agudo de localización en cuadrante inferior izquierdo, que puede acompañarse de masa palpable e hipersensibilidad, y es asociado frecuentemente a fiebre y leucocitosis.

Imagen radiológica de colon con bario con técnica de doble contraste demostrando diverticulosis colónica

La complicación más frecuente de la diverticulitis aguda es la perforación localizada o absceso pericólico, mismo que por lo general se ve envuelto por los apéndices epi-ploicos, epiplón mayor, asas de intestino delgado, vejiga y útero. Y su manifestación clínica inicial de diver-ticulitis progresará a íleo reflejo, resistencia muscular, y rebote doloroso, así como datos sostenidos de respuesta inflamatoria sistémica.
Los abscesos pequeños y de localización pericólica usualmente se resuelven manejándose con base en antibioticoterapia, analgesia y soporte hidroelectrolítico; pero abscesos de mayores dimensiones o distantes al divertículo de origen requerirán de manejo de drenaje, ya sea por radiología intervensionista o quirúrgico. Caso más grave es el de perforaciones que condicionan peritonitis purulenta generalizada o peritonitis fecal, casos en los que el manejo es sin duda quirúrgico. Una complicación más asociada a la enfermedad diverticular es la hemorragia de tubo digestivo bajo frecuentemente masiva, originada por un episodio de diverticulitis que erosiona el vaso sanguíneo adyacente al sitio de herniación, en cuyo caso el manejo puede establecer una urgencia quirúrgica. Otra complicación observada en casos de episodios de diverticulitis de repetición son la obstrucción intestinal hasta en 10% de los casos de enfermedad diverticular; las fístulas se encuentran en 10 a 24% de los casos, cuya variedad es en 50% de los casos colovesical; entre tanto que otras presentaciones son la colocutánea, a vagina, útero, uretero, y a intestino delgado.

Imagen de colonoscopia de sigmoides con divertículos

El diagnóstico de esta entidad es sospechado en pacientes con trastornos del hábito intestinal y dieta deficiente en ingesta de fibra, apoyado por estudios de imagen. En casos asintomáticos el diagnóstico es usualmente establecido por colonoscopia o por enema baritado, mismos que permiten conocer la extensión de la enfermedad. En casos manifiestos por sangrado de tubo digestivo el estudio endoscópico muestra su origen en el divertículo erosionado así como su localización, lo que permite en caso de ser necesario programar la intervención quirúrgica. En estos casos es de particular utilidad realizar un enema baritado, que si bien no muestra de manera directa el sitio de sangrado, si documenta su presencia y ocupa su luz, lo cual con frecuencia ayuda al cese del sangrado. En aquellos casos de enfermedad diverticular complicada con diverticulitis o perforación, en su gama clínica de absceso localizado hasta peritonitis purulenta o fecal, aun cuando el ultrasonido, y el enema con medio hidrosoluble son de utilidad, la tomografía computada es el estudio de elección, y en gran parte de los casos no solo auxiliará a normar la conducta médico-quirúrgica según sea el caso, sino además permitirá con gran rango de confianza dar seguimiento a su evolución.

 El manejo quirúrgico de la enfermedad diverticular se indica en aquellos  pacientes que presentan complicaciones, lo ideal, si el caso lo permite, es operar de manera electiva y no durante el episodio agudo de complicación.

Los criterios que indican cirugía electiva en enfermedad diverticular son:

1. Dos o más episodios de diverticulitis asociada a dolor abdominal, fiebre, masa palpable, o leucocitosis.
2. Ataque de diverticulitis asociado con fuga de material de contraste hidrosoluble en el colon por enema, obstrucción intestinal, sintomatología urinaria, o incapacidad para diferenciar entre dirveticulitis y carcinoma.
3. Primer episodio de diverticulitis en paciente menor de 50 años.
 La conducta quirúrgica es variable según sea el caso, y puede ser en uno o dos tiempos quirúrgicos. Comprende drenaje de abscesos, lavado de cavidad, resección quirúrgica de segmento enfermo con anastomosis primaria o resección y creación de estoma terminal y procedimiento de Hartmann.


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¨Médico adscrito. División de Cirugía.
Hospital  “Dr.  Manuel Gea González”,SSA
¨¨Director general. Hospital “Dr. Manuel Gea González”, SSA