Melanoma maligno
De la Garza Navarro J. y Márquez Acosta G.¨

Generalidades

Es un tumor maligno originado en los melanocitos, derivados de la cresta neural, afecta a la piel en 95%, ojos y mucosas 5%, provoca una neoformación pigmentada que produce metátasis linfáticas y hematogenas que llevan tempranamente a la muerte, aunque las cifras de mortalidad han disminuido en virtud de detecciones tempranas y mejoría en las modalidades terapéuticas.
 
Epidemiología

En Estados Unidos de América en 1998, 17 300 mujeres y 24 300 varones fueron diagnósti-cados con melanoma, y de las 7 300 personas que murieron ese año por este padecimiento 2 700 fueron mujeres y 4 600 varones. (1)
Es más frecuente en caucásicos que en negros, orientales o hindúes, representa de 1 a 2% de los tumores malignos y de 3 a 8% de los malignos de la piel. Es muy frecuente en Australia, con tasas de incidencia de 45 por 100 000 habitantes (en la provincia de Queen island). En EUA la frecuencia ha aumentado en los últimos años a un ritmo de 4% anual. Se registra de los 20 a los 60 años, con edad promedio de 52 años; en  la niñez es excepcional. En la mayoría de las series se reporta una amplia desproporción en el número de lesiones  en extremidades inferiores en la mujer, y un similar aumento en las lesiones de tronco en el hombre.

Etiopatogenia

Aunque no existe aún una prueba definitiva que demuestre un factor específico causante del tumor en el hombre, parece que la luz solar tiene un importante papel en la etiología del melanoma. La importancia del trauma solar en la patogenia del melanoma se basa en múltiples estudios epidemiológicos.(2,3,4,5)

Examen clínico

En la detección de lesiones en una fase curable y para la educación de pacientes es crucial un examen clínico para valorar la susceptibilidad del melanoma. Una encuesta, realizada en 1996, conducida por los us Centers for Disease Control and Prevention y la Academia Americana de Dermatología encontró que 35% de las mujeres ( y 49% los varones) ignoraban la existencia del Melanoma. (6)

De manera ideal, el examen debería cubrir toda la piel incluyendo piel cabelluda y efectuarse, por lo menos, en el caso de nuevos pacientes caucásicos.

Es evidente que quienes se revisan a sí mismos de manera regular por la presencia de cambios sospechosos en la piel, tienen 44% de menor probabilidad de morir por melanoma, en comparación con los que no hacen esto, lo que indica que el auto-examen es una herramienta de detección temprana y eficaz.

Los melanomas en etapa temprana -y por tanto, potencialmente curable- tienen un aspecto sui generis. La característica diagnóstica más sensible del melanoma es el antecedente de cambio. El prurito persistente o la sensación quemante de una lesión pigmentada requiere una cuidadosa evaluación. Por lo general, ulceración, sangrado y supuración son signos de melanoma tardío.

Cualquier lesión pigmentaria que se sospeche sea melanoma deberá someterse a biopsia. El mejor procedimiento es la biopsia excisional, aunque la insicional o en sacabocados puede ser una alternativa en el caso de una lesión extensa. El clínico debe familiarizarse con el aspecto del melanoma frente a neoformación de color negruzco de crecimiento progresivo, y que presente algún otro de los signos ya enumerados, debe hacer pensar en un melanoma maligno y buscar la existencia de otras localizaciones y de metastasis ganglionares o viscerales.
El melanoma evoluciona en tres etapas desde el punto de vista clínico: la local, la regional y la de generalización, pero en ocasiones pasa de la primera a la tercera. En la primera y segunda etapa se puede ofrecer un tratamiento con finalidad curativa, en la tercera etapa el tratamiento es únicamente paliativo.

Melanoma acral, primer dedo, pie izquierdo

Clasificación

Lentigo maligno, melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, melanoma acral lentiginoso, melanoma amelánico y melanoma de mucosas.

Patología

Clasificación de Clark . Se han descrito cinco niveles de invasión anatómica. El nivel I es la proliferación intraepidérmica de células de melanoma sin componente invasor, o sea, el melanoma in situ. El nivel II es la infiltración por una sola célula de la dermis papilar o la infiltración por pequeños nidos de células del mismo tamaño que los nidos intraepidérmicos. Por tanto, los niveles I y II son de melanoma en etapa de crecimiento radial. El nivel III consiste en ensanchamiento de la dermis papilar por un nódulo en expansión o por células tumorales que comprimen a la dermis reticular. El nivel IV consiste en infiltración amplia de células hacia ésta. Debe extenderse un número importante de células hacia abajo dentro de varias fibras de colágena, hasta llegar a la dermis reticular, para que puedan calificar con la designación de nivel IV. El nivel V es la infiltración del tejido graso subcutáneo por células tumorales. Por tanto, los niveles III, IV y V constituyen la fase de crecimiento vertical. (7,8)

Segun Breslow, la profundidad líneal de invasión es la medición en milímetros desde la parte alta de la capa de células granulosas hasta la célula tumoral más profunda. Esta medición se obtiene mediante colocación del valor cero de un micrómetro ocular sobre la célula más alta de la capa de células granulosas, trás lo que se efectúa la medición hacia abajo hasta la célula tumoral más profunda en la dermis. (9)

Tradicionalmente se considera que las lesiones que miden menos de 0.75 mm entrañan un riesgo bajo de metástasis y son virtualmente curables mediante resección quirúrgica. Las lesiones que se encuentran en los límites de 0.75 a 1.5 se consideran en los límites intermedios de bajo riesgo, y se relacionan con el inicio de la fase temprana de crecimiento vertical. Las lesiones que miden más de 1.57 (1.7) mm se consideran lesiones de riesgo intermedio a alto. Se ha demostrado que ocurre un incremento secuencial del riesgo con el aumento de la profundidad de invasión que se mide.

Diversos criterios han demostrado que las lesiones en los límites de 1.0 a 4.0 mm son de riesgo intermedio a alto, y que las lesiones que miden más de 4.0 mm son, definitivamente, de alto riesgo. (10,11)

Melanoma nodular retro auricular

Tratamiento quirúrgico de la lesión primaria

Primero debe efectuarse biopsia de la lesión sospechosa primaria mediante técnica en sacabocado o, de preferencia, biopsia con resección. El eje longitudinal de la elipse para esta biopsia debe dirigirse hacia los ganglios regionales, de modo que ésta pueda incluirse con mayor facilidad en la resección definitiva. Ésto significa que, en el caso de los melanomas de las extremidades, la elipse debe estar colocada en dirección longitudinal. Se sabe ahora con toda claridad que cuando los melanomas tienen menos de 1 mm de espesor basta con un borde de 1 cm. En todo caso, los melanomas que miden menos de 0.76 mm de espesor reaparecen a una tasa de sólo 1% aproximadamente. En EUA, el Intergroup Melano Trial, que es un estudio prospectivo al azar, indica que basta con un borde de 2 cm para el control local de los melanomas de espesor intermedio, ésto es, 1 a 4 mm de espesor, con una tasa de recurrencia local de 2% en el grupo de pacientes con bordes de 2 cm y de 2.6% en los que se tomaron bordes de 4 cm. Es probable que las lesiones que miden más de 4 mm de espesor requieran bordes de 3 cm. (12,13)

Cuando el melanoma primario es grado III a V de la clasificación de Clark o Breslow, más de 0.86, el paciente debe ser sometido a disección ganglionar regional, auque en estos existen grupos que no están de acuerdo. El progreso más reciente es el encabezado por Morton y colaboradores (14), que es la biopsia de ganglio centinela negativo, brinda una garantia de 99% de que los ganglios regionales restantes son en realidad negativos, como se ha demostrado trás la vigilancia prolongada.

  Melanoma de piel de párpado con satélitosis

Conclusiones

1. La mortalidad por melanoma puede disminuir en forma manifiesta por un conocimiento más amplio del problema por parte del público y por identificación más temprana mediante biopsia apropiada.

2. Es la biopsia (incisional o excisional) de lesiones sospechosas como de aquellas que cambian de tamaño o color, producen purito o sangran.

3. Las características clínicopatológicas del melanoma, como: el sexo, localización anatómica, profundidad de invación, ulceración, y presencia de metástasis en ganglio línfático pueden predecir el curso clínico en la mayoría de los casos.

4. Los melanomas menores de 0.76 mm de profundidad rara vez causan metástasis y pueden tratarse por excisión local ( 2 cm de margen ) y cierre primario.

5. Las lesiones más profundas requieren excisión local amplia y cobertura con injerto cutáneo.

6. El tratamiento profiláctico de los ganglios linfáticos regionales es motivo de controversia. La morbilidad de la linfadenectomía puede ser considerable.

7. La perfusión aislada de un miembro es un coadyuvante útil en el tratamiento de melanoma de alto y medio riesgo de las extremidades.


Bibliografía

1. Cancer Factes and figures. Atlanta,Gea: American Cancer Society; 1998.

2. Walker JP, Weiter JJ, Albert DM. Uveal malignant melanoma in three generations of the same family. Am J Opthalmol: 1979; 88 723-726.

3. Albert DM, Lahav M, Packer S. Histogenesis of malignant melanomas of the uvea: occurrence of nevus-like structures in experimental choroidal tumors. Arch Ophthalmol.1974; 92:318-328.

4. Reese AB: Tumors of the Eye. New York, Hoeber, 2nd ed. 1963.

5. Duke JR, Dunn SN: Primary tumors of the iris. Arch Ophthalmol 1958;59:204-214.

6. US Center for Disease Control and Prevention, American Association of Dermatologists. What is melanoma? (survey). The Washington Post. 1996 June 13.

7. Clark WH Jr, Elder DE,Guerry DIV. Model predicting outcome in stage 1 melanoma based upon tumor progression and multivariable logistic regression. J Natl Cancer Inst.1989; 81:1893.

8. Clark WH Jr, From L, Bernardindo E, Mihm MC. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanoma of the skin. Cancer Res. 1969; 29:705-726.

9. Breslow A. Thickness, cross- sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg. 1970; 172:902-908.

10. Day CL, Harrist TJ, Lew RA, Mihm Jr. Classification of malignant melanoma according to the histologic morphology of melanoma nodules. J Dermatol Surg Oncol. 1982; 8:874.

11. Day CL, Lew RA, Mihm MC. The natural breakpoints for primary tumor thinckness in clinical Stage I melanoma. N Engl J Med. 1981; 305:1155

12. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP. Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1-4 mm): Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg. 1993; 218:262-269

13. Karakousis CP, Balch C, Urist M. Local recurrence in malignant melanoma: Long-term results of the surgical trial. 48th Annual Cancer Symposium, Society of Surgical Oncology. Marzo, Boston. MA. 1995; 23-26, 6.

14. Morton DL, Wen DR, Wong JH. Technical details of intraoperative mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992; 127: 392-399.

15. Day CL, Mihm MC, Sober AJ. Prognostic factors for melanoma patients with lesions 0.76-1.69 mm in thickness. An appraisal of “thin” level IV lesions. Ann Surg.1982;195:30.

16. Day CL Jr,Sober AJ, Kopf AW. Prognostic factors for patients wilh clinical stage I melanoma of intermediate thickness (1.51-3.99 mm): New concepts of the metastatic process. Ann Surg. 1982; 195:35-42.


¨Unidad de Tumores Mixtos.
Hospital General de México.