Insuficiencia venosa

Arango M G.*

a insuficiencia venosa se clasifica en dos tipos, la primaria o esencial, y la secundaria posterior a una trombosis venosa profunda.

Insuficiencia venosa primaria o esencial. Se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, como flexuosidades, dilataciones y alargamientos ocasionados por pérdida de elasticidad y atrofia o desaparición de las válvulas; las várices constituyen un elemento mayor de la patología vascular tanto por su frecuencia como por la importancia de las complicaciones que puedan provocar.

Se considera que 15% de la población general padece de insuficiencia venosa primaria, aún no se documenta el porcentaje general para la población con insuficiencia venosa secundaria (síndrome postrombótico) a consecuencia la dificultad para estimar muchos casos que no son documentados.

La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar, como dermatitis, úlceras, linfeflebedema crónico, trombosis de repetición, e infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo tan frecuentes en los pacientes con esta patología.

Anatomía

El drenaje venoso de los miembros inferiores se efectúa mediante dos sistemas colectores independientes, uno superficial y otro profundo, separados por la aponeurosis y relacionados entre sí por los vasos comunicantes. Los sistemas venosos se clasifican en tres grupos:
1. Venas superficiales o safenas: interna o magna y externa o menor.
2. Venas profundas: tibiales, peroneas, poplíteas, femorales superficiales, profundas y comunes.
3. Venas perforantes que llevan sangre del sistema superficial al profundo, atravesando la aponeurosis profunda.

Las venas superficiales sólo drenan de 10 a 15% del caudal sanguíneo procedente de los tejidos supra-aponeuróticos.

Las venas profundas de los miembros inferiores están en su mayor parte incluidas en los músculos y siguen exactamente el trayecto de las arterias cuyo nombre toman. Ambos vasos disponen de una envoltura aponeurótica de tejido conjuntivo común; éstas drenan de 80 a 85% de la sangre venosa. A nivel de las piernas existen dos venas por cada arteria; la vena femoral común, a nivel del triángulo de Scarpa recibe a la femoral profunda y a la safena interna, para convertirse en ilíaca a su paso por el arco crural, la unión de ambas ilíacas forma la vena cava inferior en que termina la aurícula derecha.

El sector iliocavo puede tener de una a tres válvulas o carecer de ellas, lo que avala la importancia de la aspiración cardiotorácica o de cualquier aumento de presión abdominal en su hemodinámica. El sistema vértebro-ácigo-lumbar juega un papel trascendental en el retorno a la vena cava inferior, el cual se incrementa ante obstrucciones bajas.

Las venas perforantes. Disponen de una a cuatro válvulas dirigidas hacia el sistema venoso profundo. En las piernas hay 16 venas perforantes constantes, que pueden volverse insuficientes.

Aparato valvular

Lo que caracteriza predominantemente a las venas es su aparato valvular. Las válvulas venosas son repliegues semilunares formados por la túnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misión principal es orientar el sentido de la corriente venosa.

Fisiología

Las venas de la circulación mayor aseguran cuatro funciones:
1. El retorno de la sangre venosa desde el extremo distal capilar hacia el corazón derecho.
2. El control del volumen de líquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vénulas, manteniendo la reabsorción de los líquidos intersticiales filtrados en la zona arteriolar.
3. La función de reservorio que permite almacenar la masa sanguínea y distribuirla según las necesidades del organismo.
4. Las venas superficiales juegan un papel importante en la termoregulación.

Retorno venoso

Influencias centrífugas. Gravedad, presión abdominal, compresión externa, elasticidad, distensibilidad, colapsabilidad, longitud del recorrido, bivalencia de mecanismos hematopropulsivos.

Insuficiencias centrípetas. Aspiración: cardiopulmonar. Aceleración: venomotricidad, pulsaciones arteriales, actividad muscular, ¿valvular? Propulsión: vis a tergo, capilar, anatómica. Aplasamiento: esponja plantar.

Fisiopatología

Existe un desequilibrio entre los factores de influencia centrípeta y los de influencia centrífuga, sobre todo en posición ortostática y en la deambulación. La sintomatología es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con déficit de demanda periódica).

La causa principal de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa debida a su vez al daño valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una trombosis venosa.

La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.

Tipos de várices

Las várices esenciales no complicadas de los miembros pélvicos, pueden adoptar diferentes aspectos.
a) Telangiectasis y formas en pincelada
b) Varículas o várices en “filamento de escoba”
c) Várices reticulares
d) Várices tronculares
e) Várices de las malformaciones congénitas. (Síndrome de Klippel y de Weber)

El diagnóstico se realiza con base en una buena anamnesis y un examen clínico adecuado.

Síntomas y signos

Funcionales
n Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestación y el calor. Los sintomas disminuyen con el frío, el decúbito y la marcha.
n Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga.
n Prurito intenso en región supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado.

Físicos

n Varicosidades
n Edema inicialmente en región supramaleolar, de aspecto marmóreo, de predominio vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos a otras causas.
n Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.
n Úlceras supramaleolares en especial del maléolo interno con halo eczematoso y acompañado de descamación.
n Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectásico (varicoflebitis).

Historia clínica

Factores etiológicos
n Herencia varicosa, que es la causa primaria más importante.
n Profesión u oficio del enfermo: trabajar de pie, sedentarismo y exposición al calor.
n Fecha y circunstancia de la aparición. Infancia (angiodisplasia). Posterior a trombosis (várices secundarias o postflebíticas). Embarazo.

Diagnóstico diferencial del dolor. El que una persona con venas varicosas tenga dolor en la pierna, no significa necesariamente que las várices sean la causa. La enfermedad que más frecuentemente produce dolor y que suele achacarse a las várices ectásicas es la compresión de una raíz nerviosa, debida a un disco intervertebral prolapsado, o a una osteoartrosis de la columna lumbar. Otras enfermedades que ocasionan confusión al médico de primer contacto son la gota, pie plano, espolón calcáceo, gonartrosis, neuropatía alcohólica o diabética, y padecimientos degenerativos osteomusculares.

Exploración física

Debe ser siempre con el paciente de pie, observar si hay cambios morfológicos en los miembros pélvicos y apreciar la distribución, forma y color de las dilataciones varicosas. Son típicas la tensión, el engrosamiento edematoso y la congestión a nivel del tobillo y pierna, con hiperpigmentación maleolar interna. Piel seca y descamada, a veces la escleosis invade el tejido celular subcutáneo. Sobre esta piel desvitalizada cualquier traumatismo ocasionará una úlcera flebostática, y si el trauma es sobre una ectasia provocará una varicorragia.

La exploración deberá ser completa, dirigida a:
a) Insuficiencia valvular de la safena interna y externa. (Prueba de Schwartz)
b) Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas. (Prueba de Trendelemburg)
c) Insuficiencia valvular de las perforantes. (Prueba de Trendelemburg)
d) Permeabilidad del sistema venoso profundo. (Prueba de Perthes)

Técnicas diagnósticas
n Doppler venoso (estudio flujométrico que evalua velocidad).
n Pletismografía de oclusión venosa (evalua flujo sanguíneo mediante registro de alteraciones volumétricas).
n Flebografía de miembros pélvicos (radioisotópica o radiológica).
Cualesquiera de los dos primeros se deberá realizar siempre como primera elección en centros médicos bien dotados, dada su sencillez de interpretación, rapidez y posibilidades de repetición, antes de efectuar un estudio invasivo como la flebografía por los riesgos que  implica.

Tratamiento

Se encaminará a la prevención, con medidas especiales de higiene venosa, tales como:
n Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
n No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
n No usar fajas ni ropa ajustada.
n Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
n Elevar la piesera de la cama 15 cms.
n Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud del padecimiento.
n Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas).
n Evitar hasta lo posible la ingestión de anovulatorios y complementos hormonales.
n No fumar.
n Evitar traumatismos en piernas y pies.
n Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins.
n En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos hs.

Tratamiento específico

Médico: Las medidas preventivas anteriores y medicamentos flebotrópicos, aceites, diuréticos y antinflamatorios cuando los casos lo requieran; si existen úlceras se manejarán con curaciones, apósitos colagenizados, etc.  En casos de infecciones agregadas se brindarán antibióticos específicos. Quirúrgico: escleroterapia y cirugía.


Bibliografía
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2. Bassi G L. Actualité biologique. Les mécanismes du retour veineux. Path Biol 10, n 7-8: 695-703
3. Barnes R W. Diagnosis of deep vein thrombosis. Vasc Diag Ther 1980.1:20-24.


*Angiólogo y cirujano vascular
Egresado del Centro Médico Nacional siglo XXI (IMSS)
Profesor titular de cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM
Adscrito al Hospital Gabriel Mancera (IMSS)