Revisión Farmacológica

Medicamentos para tratar la disfunción eréctil

Córdova Reyes S¨, Ocampo Barrio P¨¨

Las estadísticas mundiales actuales señalan que existen cerca de 650 millones de hombres mayores de 60 años que padecen de Disfunción Eréctil (DE), se calcula que para el año 2025 aumentará a dos billones.(1) Es posible que este gradual incremento se deba a la aparición de tratamientos exitosos, producto de un mayor conocimiento de la fisiopatología de la DE, que ha llevado a más hombres a buscar ayuda, así como el incuestionable impacto que sobre esta patología han tenido las enfermedades crónico degenerativas.(2) La búsqueda del afrodisíaco perfecto, que incremente el deseo sexual, placer y desempeño sexual, ha sido una constante del hombre desde tiempos remotos. Este deseo se ve reflejado en el uso empírico de sustancias botánicas (belladonna y orquídea, etc) y de origen animal (sesos de codorniz, huevos de tortuga, etc). Sin embargo, los primeros trabajos serios sobre el tratamiento de la de comienzan a partir de 1960; la primera droga de elección para el manejo de la DE fue un bloqueador alfa adrenérgico denominado Yohimbina, sin embargo no tuvo el impacto que se esperaba debido a que su eficacia se limita a la DE de tipo psicógeno y hoy en día se reconoce que el origen en la mayoría de los casos de DE es de origen orgánico. A partir de entonces múltiples drogas han sido probadas como posibles restauradoras de la erección peneana. Los estudios realizados en este campo recomiendan que, antes de establecer cualquier tipo de manejo, se debe realizar una evaluación integral del paciente, que permita determinar la integridad de los mecanismos peneanos de erección, etiología de la DE, tiempo de evolución de la misma, así como las características psico-sociales del paciente. Una vez realizada esta evaluación se debe seleccionar el fármaco de manera personalizada, sin olvidar que en lo posible este sea: efectivo, útil con base en las necesidades del paciente, libre de toxicidad y efectos colaterales, fácil de administrar y asequible.

Existen varios tipos de estrategias de tratamiento para la DE, sin embargo tal vez la más apegada al trabajo del médico familiar es la que recomienda tres líneas de manejo: la primera incluye terapia sexual y terapia oral; la segunda, terapia transuretral, intracavernosa y dispositivos de vacío y la tercera incluye la cirugía vascular y el tratamiento quirúrgico con prótesis.


Se estima que uno de cada 200 hombres mayores de 40 años tienen niveles bajos de testosterona y que la mayoría de ellos son candidatos para terapia de suplemento con andrógenos. Sin embargo, la terapia de remplazo con testosterona sólo debe ofrecerse a pacientes con hipogonadismo. Se debe recordar que las preparaciones orales de testosterona son menos eficaces que las presentaciones intramusculares o transdérmicas. En pacientes que reciben andrógenos a largo plazo el hematócrito y las concentraciones plasmáticas de lípidos, testosterona y el antígeno prostático específico debe medirse cada seis meses.(3) En 1998 surge el Sildenafil primer medicamento aprobado por vía oral para el tratamiento de la DE, en la actualidad es la terapia oral más exitosa, por su alta eficacia en aproximadamente 70% de pacientes con DE de diversa etiología. Este fármaco inhibe selectivamente la 5-PDE y da como resultado la inhibición de la GMPC y en consecuencia relajación del músculo liso cavernoso. Debe instruirse claramente al paciente respecto a su administración, pues la píldora es eficaz si es tomada aproximadamente dos horas antes de la actividad sexual con estómago vacío. Se ha demostrado la seguridad del medicamento, excepto cuando se combina con nitratos ya que puede causar hipotensión fatal.(4,5) Antes de la aparición del Sildenafil la Yohimbina (bloqueador a-adrenérgico), Fentolamina (antagonistas a-adrenérgico), Trazadone (antagonista serotoninérgico) y Apomorfina sublingual (agonista no selectivo de los receptores de dopamina D1/D2) era ampliamente utilizada, sin embargo, dado que sus efectos no han superado al placebo en el manejo de la DE de origen orgánico y su baja eficacia respecto a otros fármacos han discontinuado su uso.(6) Alprostadil utilizado de forma intracavernosa presenta resultados satisfactorios hasta en 70% de los casos. Una dosis de 5-20 mcg produce una erección plena con una duración de 30-60 min, puede utilizarse en combinación con papaverina (inhibidor no específico de la Fosfodiesterasa). No obstante, se debe vigilar periódicamente el comportamiento paraclínico que incluye uroanálisis, biometría hemática, función tiroidea y concentraciones sanguíneas de glucosa, creatinina, colesterol y triglicéridos. Este medicamento también puede utilizarse por vía transuretral, a dosis de 25-1000 mcg, su eficacia por esta vía es menor (30% a 60%) que la intracavernosa y con mayor riesgo de producir hipotensión severa. Dispositivos de vacío están indicados en pacientes con enfermedad cardiovascular severa o estados de bajo gasto cardíaco en el que el manejo con Sildenafil y vasodilatadores intracavernosos e intrauretrales están contraindicados. Estos dispositivos son rentables y muy eficaces, con tasas de erecciones exitosas en 70%. Los principales efectos colaterales son las petequias.(7,8) Tercera línea de manejo incluye la cirugía vascular e implante de prótesis. La intervención quirúrgica restaura directamente el flujo vascular o venoso, este tipo de tratamiento debe reservarse para pacientes con de secundaria a trauma pélvico o perineal en el cual se demuestre lesión focal arterial y en pacientes con escape venoso primario. El implante de prótesis ha asumido un papel terciario en el manejo de la DE, dado su elevado costo, sin embargo, está indicado en aquellos casos en los cuales se han agotado los demás recursos terapéuticos y en pacientes con lesión vascular.(9)


Las opciones terapéuticas en el manejo de la DE han evolucionado a grandes pasos desde la aparición de la terapia psicosexual y las prótesis peneanas en la década de los setenta, pasando por los dispositivos de vacío, terapia de revascularización e inyección intracavernosa e intrauretral en los ochentas, hasta llegar al manejo farmacológico oral en los noventa y debido al éxito del Sildenafil se están desarrollando nuevos fármacos orales como el BAY 38-9456 (Bayer Corp, West Haven, CT) y el IC351 (Icos, Bothell, WA), dos nuevos inhibidores de la 5-PDE que se encuentran en fase final de evaluación. Es más, la reciente identificación de tres distintas isoformas de 5- PDE en el tejido cavernoso humano pueden permitir el desarrollo de nuevos blancos terapéuticos. Finalmente, la clonación de la ON sintasa inducida en el pene anuncia el uso potencial de la terapia génica para el manejo de la DE.(9)

Nombre genérico
y comercial
Presentación
Indicaciones
Contra-
indicaciones
Efectos secundarios
Interacción
medicamentosa
Toxicidad
Vía de
administración
y dosis
Vida media/
excreción
Enantato testosterona
Primoteston
Depot
amp 250 mg
Hipogonadismo primario y secundario, andropausia, impotencia
Hipertrofia o neoplasia prostática
Retención de líquidos, acné, caída de cabello, náusea y vómito
Aumenta el efecto de anticoagulantes orales y disminuye el efecto del fenobarbital
Daño hepático, virilismo
200 mg c/2 a 4 semanas
7 días/renal
Propionato testosterona
Sten
amp 25 mg
Andropausia, hipogonadismo, impotencia
Carcinoma hormona dependiente
Acné, priapismo, azoospermia
Su actividad se ve inhibida por barbitúricos y AINES
Daño hepático, virilismo
200 mg c/2 a 4 semanas
7 días/renal
Undecanato testoterona
Andriol TC
cáps 40 mg
Impotencia, hipogonadismo
Hipertrofia o neoplasia prostática
Retención líquidos, priapismo, oligospermia
No conocidas hasta el momento
Daño hepático, virilismo
120-160 mg diarios por 2-3 semanas. Mantenimiento
40-120 mg
8 hs/renal
Tadalafil
Cialis
tab 20 mg
Disfunción eréctil
En pacientes que consuman nitratos
Cefalea, dispepsia
No conocidas hasta el momento
No reportada hasta el momento
20 mg de 30 min a 36 hs antes de la actividad sexual, dosis máx/día 20 mg
18 hs/renal
Vardenafil
Levitra
tab 5, 10
y 20 mg
Disfunción eréctil
En pacientes que consuman nitratos
Cefalea, dispepsia
No conocidas hasta el momento
No reportada hasta el momento
10 mg 30-60 min antes de la actividad sexual, sin pasar de 20 mg/día
8 hs/renal
Sildenafil
Viagra
tab 50
y 100 mg
Disfunción eréctil
En pacientes que consuman nitratos
Cefalea, dispepsia, trastornos visuales
No conocidas hasta el momento
No reportada hasta el momento
50-100 mg 1 hr antes de la actividad sexual
4 hs/renal
Alprostadil
Caverjet
amp 10-20 mcg
Disfunción eréctil neurogena, vascular y mixta
Anemia, células falciformes, mieloma múltiple, leucemia, deformación anatómica del pene, enfermedad de Peyronie
Dolor peneano, fibrosis peneal, hipotensión, priapismo
No identificadas hasta el momento
Si la erección dura más de 60 min pueden usarse 30 mg de pseudoefedrina oral para asegurar la detumescencia
Dosis intracavernosa 5-4 5-20 mcg. Dosis transuretral 125-1000 mcg con eficacia menor (30% a 60%) que la intracavernosa y con mayor riesgo de producir hipotensión severa
30-60 min/renal
Apomorfina
Talivian
tab subl
2-3 mg
Disfunción eréctil neurógena, vascular y mixta
Cardiopatía isquémica, estados de hipotensión grave
Reacción vagal, desmayo, síncope
No identificadas hasta el momento
Incremento, incidencia de tumores de células de Leydig
2-3 mg 15 min antes de la actividad sexual. No repetir hasta pasadas 8 hs
4 hs/renal

Abreviaturas
Ampolleta
amp
Cápsulas
cáps
Tableta
tab
Sublingual
subl

Citación original Aten Fam 2006,13(4):88-89.


Referencias
1. nih Consensus Development Panel of Impotence. NIH Consensus Conference: impotence. JAMA 1993; 270:83-90.
2. Lewis RW, Lewis RW. Epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001;28:452-457.
3. Ardila Jaimes JE. Disfunción eréctil. Disponible en URL: en: http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/id/9/pagina/1/disfunsion_erectil.html
4. Änggard E. El óxido nítrico: mediador, asesino y medicamento a la vez. The Lancet 1994;343:199.
5. Person MG, Zelleström O, et al. Determinaciones de óxido nítrico. The Lancet 1996;343:l46.
6. Disfunción sexual eréctil. Disponible en URL: http://www.gacetamedica.8m.com/urol1.htm
7. Saenz de Tejada I. La vía del óxido nítrico/GMCP del laboratorio a la aplicación clínica. Simposio: Avances en el tratamiento de la disfunción sexual eréctil. Publicación Pfizer. México. 1998.
8. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;24:1802-1813.
9. Martínez FL, Fiterre IL. Tratamiento medicamentoso oral de la disfunción eréctil. Rev. Urología2002;XVI:158-171.


¨Médico familiar. Unidad de Medicina Familiar No.94, IMSS
¨¨Coordinador clínico de Educación e Investigación en Salud. Unidad de Medicina Familiar No.94, IMSS