Desde la Radioteca

Incontinencia urinaria ¿Qué puede decir o cómo puede ayudar Radiología?
Urinary incontinence. How can Radiology help?

Santín García G¨

Palabras clave: incontinencia urinaria, diagnóstico con rayos x
Key words: urinary incontinence, x ray diagnosis

Justificación

La incontinencia urinaria es un problema ejemplar por su frecuencia. La Radiología permite observar y documentar condiciones a este problema para los urólogos y los ginecólogos que se enfrentan a esto sin solución muy fácil o definida. Es un tema pertinente para médicos generales con la mística familiar a quienes les toca detectarlo o a quienes se les deja el seguimiento de los resultados cuando se ha hecho alguna intervención.

Qué y cómo objetiva la Radiología el problema para auxiliar la decisión del cirujano:

No es común que los cirujanos consulten o envíen a sus pacientes a ratificar el diagnóstico de “incontinencia” que ya hicieron. La incontinencia “de esfuerzo” es la más frecuente en mujeres y en hombres, que no llega a requerir cirugías; pero el radiólogo reconoce imágenes que objetivan incontinencia y ayudan a las decisiones.
Sin entrar a la “clasificación” que es labor descriptiva de textos,(1,2,3) para hacer práctico este artículo y para enriquecer el tema “Clínico” de esta misma edición -proporciono casos ilustrativos de entre los “enfermos encamados” de nuestro Hospital Radioteca- con sus manifestaciones radiológicas, esperando a que se les consulte.

Fig 1. Mujer joven. Cistografía de pie, lateral. Vejiga con contraste opaco. El piso 5 cm arriba de la línea horizontal tangente al borde inferior del pubis no debe ser rebasada hacia abajo por el piso vesical y el cuello de la uretra en la vejiga femenina continente. La uretra a 6 o 7 cm del pubis está dirigida hacia atrás en 30% de mujeres. Vejiga continente, no obstante de tener el cuello cónico.

En el niño se pueden objetivar malformaciones congénitas, entre las cuales dos son de citar 1. vejiga neurogénica, frecuentemente acompañada de meningomielocele, (Fig 9) o 2. la desembocadura anómala de uréter, en la uretra, casi siempre unilateral con el uréter contralateral desembocando normalmente en el trígono(4) ambas anormalidades causan enu-resis de causa anatómica, contrariamente a la consecuencia de mala educación del hábito en el niño. Se manifiestan en urografías pero la desembocadura anómala se manifestará mejor en rebanadas de resonancia magnética.(4)

Existen cuatro razones en el varón mayor que producen incontinencia:

Fig 2. Mujer adulta. Vejiga con doble contraste; cistografía de pie en posición lateral con la línea horizontal tangente al borde inferior del  pubis; aquí la dirección de la uretra está directamente hacia abajo (flecha) como ocurre en otro 30% de mujeres, y el cuello vesical es infundibuliforme, cónico, morfología que facilita o es de incontinencia de “esfuerzo”.

1. Las fracturas del cinturón pélvico con trazo en rama o ramas púbicas y ruptura de la uretra o de la vejiga y uretra -que si no son conocidas y reparadas o establecida la permeabilidad uretral- resultan en secuelas severas: fístulas al periné, infección, incomodidad seria y aislamiento social. La uretro-cistografía retrógrada o ascendente es clave (Fig 6). Es recomendable o aun mandatorio realizarla inclusive pronto, tras una fractura pélvica con vejiga que no se vacía y obrar en consecuencia.

Fig 3. Mujer multípara, inconti-nencia moderada de “esfuerzo”. El piso vesical coincide en altura con la línea horizontal. El cuello a la micción es francamente cónico, infundibuliforme. La uretra está dirigida ligeramente hacia
delante, otro 30%. La línea superior tangente al borde superior del pubis y a las espinas ciáticas marca la inclinación personal  del conducto pélvico (compararla con la línea superior en todas las demás figuras).

2. En las retenciones agudas de orina: las falsas vías producidas por intentos frustrados de sondeos rígidos; la uretro-cistografía retrógrada nuevamente es clave.

Fig 4. Mujer de la tercera edad. Cistografía de pie. Prolapso vesical notable, el piso vesical se ha inclinado hasta ser casi vertical. La desembocadura  de uréteres marca la muesca (flecha corta) y 6 cm debajo de la horizontal tangente al pubis. La uretra no se ve, pero vista con sonda, se vio dirigida (flecha) hacia arriba.

3. En las retenciones crónicas, la orina por rebosamiento, en donde el detrusor vesical se habitúa a dejar distender la vejiga más y más, el paciente dice que “no orina casi nada”, una urografía excretora podrá mostrar la gran distensión vesical por la orina –a veces de varios litros- (Fig 7); o puede verse el resultado de la lucha del músculo vesical por vencer el obstáculo, por lo que se produce seudodivertículos de la pared: la vejiga trabeculada (Fig 8).

Fig 5. Hombre de 60 años. Posoperatorio tardío de prostatectomía; incontinencia a pequeños esfuerzos; el lóculo prostático lleno de opaco sustituye a la ausente glándula forma un infundíbulo. La cistouretrografía ascendente muestra la acción del esfínter estriado, ahora el único que deja o impide la salida de orina (flechas).

4. La cuarta razón es el cambio que en el cuello vesical produce una prostatectomía, aun bien hecha, tanto la parcial suprapúbica como todavía más comúnmente la “total”.(7) Se pierde el cuello vesical y se forma un cono, una “bolsa”, en el lecho prostático, y se deja la acción de control solamente al músculo estriado, el esfínter inferior subprostático (Fig 5) cuando es conservado; pero mucha mayor y constante incontinencia resultará cuando ese esfínter es dañado durante la cirugía total por razón de la extensión del carcinoma o por la cirugía difícil en esa neoplasia.(7) La mejor muestra de esta condición es proporcionada también por la uretro-cistografía retrógrada o ascendente (Fig 5).

Fig 6. Hombre 45 años. Trauma en la uretra contra el pubis (caída a horcajadas, fractura de la pelvis, o pateado en el periné). Fístula perineal (flecha larga) trayecto con conejeras (flechas cortas) y periprostática (flecha gruesa). Ruptura de la uretra, fístula crónica al periné.

En la mujer, cuando la incontinencia urinaria es muy molesta ya sean  multíparas o no, una cistografía hecha con una sonda blanda,(5) instilando 50 o 100 ml de hidrosoluble iodado al 35%, más (o sin) 50 cc de aire, y realizando el documento radiográfico con la paciente de pie, se puede objetivar:

1. La dirección de la uretra desde la vejiga a la vulva; (30% la tienen vertical, no hacia delante) (Fig 2).


2. El sitio de su salida en el piso vesical; (70% cuando menos se encuentra a la mitad del piso vesical).


Fig 7. Hombre de la tercera edad. Prostatismo, retencionista, orina por rebosamiento constante. Vejiga enorme (flechas). Ver además la eburnificación parcialmente moteada de todo el hueso iliaco izquierdo. Se trata de Carcinoma prostático con metástasis óseas.

3. La forma del esfínter interno liso continente, o cónico infundíbular, frecuentemente incontinente,(5) (Fig 3) (sin embargo este aspecto se encuentra en algunas niñas aun antes de la pubertad).


4. La altura del fondo (piso) vesical relativamente al borde inferior del pubis. Se objetiva trazando una línea horizontal desde ese borde (si el fondo vesical está más abajo de esa horizontal al pubis, casi siempre se acompaña de incontinencia) (Fig 4); traduce laxitud del piso perineal (aun cuando esta baja posición, no es sinónimo de incontinencia).(5)

Fig 8. Hombre retencionista e incontinente parcial. Vejiga trabeculada notablemente, seudodiverticular por el estorbo de una hiperplasia prostática de muchos años. La esfera translúcida central es sonda de Foley inflada marcando la elevación del piso vesical por el gran lóbulo medio. Los uréteres se doblan hacia arriba en su terminación por lo mismo.

5. Esta exploración  permite además juzgar el “ángulo vésico-uretral” hacia adelante, que puede ser cerrado o abierto. 30% es obstuso, (Fig 1) 30% es de 90 grados y el restante es agudo (Fig 3), y el ángulo más cerrado ocurre en las vejigas laxas.


6. Se puede añadir al retirar la sonda vesical, el modo de vaciarse la vejiga. En la micción voluntaria se torna normalmente esférica y desciende, formándose el cuello infundibular (Fig 3) y,


7. Apreciar el residuo, cuando ocurre.

Otras causas de “incontinencia o salida anormal de orina”en la mujer son casi siempre las consecuencias de cirugía con daño al o a los uréteres terminales, en cuyos casos es más frecuente la formación de urinomas y no de salida fistulosa, excepción hecha de fístulas a vagina en las que hay relatos de mujeres que dejan de orinar por la uretra, a veces por años. Estos casos son mejor objetivados de manera directa a través de Resonancia Magnética o TC.(6,8)

Fig 9. Bebé recién nacido. Vejiga neurogénica y enorme hidronefrosis en uréteres, pelvicillas y cálices bilateralmente (flechas cortas), orina escasa por rebosamiento (imagen magnificada para hacerla más gráfica).

Comentarios
Añadiendo a los breves comentarios hechos al señalar hallazgos cistográficos, al revisar los textos urológicos -no radiológicos-(1,2) llama la atención la pobre información que se proporciona sobre incontinencia en el texto,(1) un capítulo trata sobre generalidades y procedimientos a emplear pero no logra engranar lo que realmente de procedimientos o de información diagnóstica radiológica es útil para el urólogo en ese problema específico. Aun en centros médicos de atención de niveles altos no se recurre a consulta o consejo del radiólogo para estudiar u objetivar incontinencias para la indicación del mejor procedimiento; razón que guía sobre lo “central” que en el ejercicio moderno debe ser la opinión, orientación y papel del radiólogo en la medicina y cirugía diarias y del por qué el editorial(9) escrito para radiólogos sobre la posición Central que debe tener en la actualidad esa disciplina en todos los centros de consulta médica: clínicas y hospitales; el contacto e intercambio diario entre médicos tratantes y radiólogos en la sala o sitio de “criterio” al salir los estudios radiográficos en un centro, exaltaría para bien la calidad de unos y otros para  bien del enfermo, tan necesitado de soluciones prontas y calificadas.

Aceptando que en el caso de “Incontinencia Urinaria” en la mujer mucho hay que aprender y correlacionar. Quede documento de lo que parece útil.


Citación original Aten Fam 2006;13(6):34-36.


Referencias y notas (accecibles en la Radioteca)
1. Tanagho EA y Mc Aninch. Urología General de Smith. 13ª ed. El Manual Moderno. México. 2005;15,456-466,565.
2. Walsh PC, Retik AB, Staney Th-A y Vanghan ED. Campell: Urología. Incontinencia Causas y Mecanismo. 6ª ed. Técnicas diagnósticas 1994;389-473,630-646.
3. Kerr MD y Gille, C.L. The Urinary Tract : A handbook of Roentgen Diagnosis. Year Book Pbs 1944.
4. Avritsche R, Madoff DC, Ramirez PT y Cols. Fistulas of the Lower Urinary tract: Percutaneous approaches for the management of a Difficult Clinical Entity. Radiographics 2004;(4):217-236. Aunque infrecuentes son problema por la salida de orina, secreciones y fallas en la reparación, se concibe como tratamiento la oclusión percutánea de la uretra, precedida de la desviación de la salida de orina.
5. Santín G. Cistografía en la valoración de la incontinencia en la mujer. Rev Mex Rad. 1991;45:47-51.
6. Kawashina A, Urtiska TJ, Leroy AJ y Cols. CT Urography Genitourinary Imaging. Radiographics. Clínica Mayo 2004;4:835-858.
7. Yablon CM y Cols. Complications of Prostate Cancer Treatment: Spectrum of Imaging Findings. Incontinence. Radiographics 2004; 24S:184-187.
8. Preservar la longitud funcional de la uretra, preservar los haces neurovasculares, no producir estrechez en anastomosis y realizar la “mejor” cirugía: la inyección endoscópica de colágenos alrededor de la anastomosis; cistouretrografía 10 días después y antes de retirar la sonda de Foley.
9. Tilton RL, Gervais DA y cols. Urine Leaks and Urinomas: Diagnosis and Image Guided Intervention. Radiographics 2003;23:1133-1147.
10. Santín G. Radiología Ayer y Hoy. Anales de Radiología México 2003; 1:1-3.



¨M.S en R. Profesor de Radiología, jefe de la Radioteca, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM