Desde el Consultorio

Estudio de Salud Familiar

Cabrera Villa SE¨

A partir de este número se incluirán notas de los revisores -indicadas con superíndices alfabéticos en el texto- las cuales estarán al final de la sección.

Ficha de identificación
Nombre de la familia: SL
Domicilio: conocido

Fecha de inicio de estudio: octubre de 2004
Fecha de presentación de estudio: mayo de 2005

Religión: católica

Integrantes de la familia
Nombre Edad Parentesco Elscoaridad Ocupación Edo. Civil
Armando 29 Esposo Secundaria Mecánico Casado
Teresa 29 Esposa Primaria Costurera Casada

Motivo de consulta

Teresa acude por presentar cuadro doloroso abdominal, se le diagnostica probable apendicitis y efectúa apendicectomía. Llama la atención sus antecedentes de depresión crónica con intento de suicidio en dos ocasiones y síndrome de intestino irritable de tres años de evolución.

Justificación del estudio

La falta de asiduidad de Teresa al control y manejo de depresión, con intento de suicidio en dos ocasiones, el síndrome de intestino irritable de larga evolución, del cual se ha intensificado la sintomatología; y la inconformidad por el tratamiento médico que se le ha proporcionado. Se hace el estudio con el propósito de identificar la causa principal de depresión en Teresa y el alcoholismo de Armando que alteran la dinámica familiar.(a,b)

Antecedentes de importancia

Biológicos. Heredofamiliares. Armando. Padre alcohólico, tía paterna de 68 años diabética, tío materno diabético. Teresa. Padre diabético de reciente diagnóstico.

Enfermedades agudas y crónicas. Patología de importancia. Teresa. Esterilidad primaria secundaria a hipoplasia uterina, diagnosticada en julio de 1995, padecimiento que provoca depresión e intento de suicidio en dos ocasiones y “le hace no sentirse mujer”. El primer episodio lo presentó en 1995, al ingerir diazepam, el segundo fue en 1999, angustiada por separación a causa de alcoholismo de Armando, intenta cruzar avenida para ser atropellada pero no lo consigue por miedo.(c) No buscó apoyo médico ni psicológico. Síndrome de intestino irritable diagnosticado hace tres años, con un manejo inadecuado, se automedica y no aplica la dieta, sin embargo le causa preocupación y piensa que en un futuro desarrollará cáncer de colon. También presenta obesidad. Apendicectomía en octubre de 2004.

Armando. Alcoholismo desde los 16 años de edad, cada ocho días con cerveza hasta llegar a la embriaguez; hace cinco años que lo deja por juramento y por amor a Teresa.(d)

Actividades médico-preventivas realizadas por la familia. No tienen participación en planificación familiar ni detección de enfermedades crónico-degenerativas, odontología preventiva, fomento a la salud, saneamiento para la vivienda ni higiene personal.


Defunciones. Ninguna.

Psicosociales. Historia de la familia. Etapa constitutiva. Fase preliminar. En 1992 fueron presentados por un amigo mutuo, vivían en la misma colonia, Armando salía a jugar básquetbol con sus amigos y Teresa platicaba con sus primas en el mismo parque, duraron ocho meses de novios, acudían a bailes y fiestas, en una ocasión Teresa regresa a su casa más tarde de la hora permitida por sus padres y le niegan la entrada, pensando que había “pasado la noche” con Armando, por lo que son “obligados” a casarse por sus padres cuando tenían 18 años.(e)

Fase de matrimonio. Se casan en 1993, aceptaron hacerlo porque sentían amor, respeto y confianza, Teresa estaba consciente de la manera en que Armando ingería alcohol y la aceptó. Vivieron en casa prestada por la madre de él, ambos aportan a la economía familiar, Armando trabaja en empresa automotriz y Teresa como costurera en una fábrica.(f)


Crisis familiares.(g) Normativas. En la etapa constitutiva algunos problemas económicos al independizarse, se superaron adecuadamente ya que ambos trabajan.(h)


Paranormativas. El diagnóstico de esterilidad en Teresa -dos años después de casarse- le condiciona depresión importante hasta intentar el suicidio, baja autoestima, sentimiento de culpabilidad e inutilidad, no enteró a su familia ni buscó ayuda médica o psicológica, a Armando le provocó leve distanciamiento, por corto tiempo, después lo aceptó favorablemente. Teresa sentía incertidumbre, además de un enorme vacío y angustia al pensar que su esposo la abandonaría cuando se enterara de que no podría procrear hijos con ella. Estos sentimientos se acentuaron ante la percepción de que su suegra tenía preferencia hacia su cuñada por darle nietos, además en múltiples ocasiones aconsejaba a Armando que la dejara y se juntara con otra mujer, situación que trajo como consecuencia una relación conflictiva; por esta razón deciden distanciarse de la familia de él. Otra de las crisis que ha presentado la pareja fue ocasionada porque Armando trabajaba horas extra y prefiriera pasar tiempo con sus amigos tomando alcohol, le enojaba a Teresa y se sentía sola, por sus reclamos peleaban, así durante seis meses deciden separarse a los seis años de casados, él convencido de amarla y querer vivir con ella, deja esta conducta. Las enfermedades de ella tanto del síndrome de intestino irritable como la cirugía por apendicectomía también han causado crisis en la pareja.



Tipología familiar
Con base en su estructura: nuclear
Con base en su desarrollo: moderna
Con base en su demografía: urbana
Con base en su integración: integrada
Con base en su ocupación: obrera
Nivel socioeconómico mediante método de Graffar: obrero

Etapa actual del ciclo de vida familiar. Según el Colegio Mexicano de Medicina Familiar.(i)  Etapa constitutiva. Fase de recién casados (sin hijos).


Según Jhon P. Geyman. Fase de matrimonio.


Funciones familiares básicas.(j) Los roles correspondientes a cada miembro de la familia han sido bien adoptados: ambos trabajan y se responsabilizan de la solvencia económica, los límites son claros sin tendencia a rigidez; su relación de pareja es buena, así como la comunicación, cuidado y afecto. Saben que no podrán procrear hijos pero tienen la intensión de poder adoptar uno.(k)


Crisis actuales. Paranormativas. Representadas por depresión de Teresa, con poca repercusión personal y afectiva con su esposo.(l) El que Armando trabaje horas extra condiciona tristeza en Teresa supuestamente por compartir menos tiempo con ella, él está consciente de que debe trabajar menos horas, pero le es difícil por falta de personal en su empresa.


Estudio de interacción familiar.(m) En la familia estudiada se utilizaron test de APGAR familiar para valoración de funcionalidad y escala de Holmes para valoración de crisis familiar.


El resultado de la aplicación del APGAR en el caso de Armando fue de ocho y de Teresa siete, que corresponden a una familia funcional, fue menor puntuación en crecimiento, afecto y resolución.


En el test de Holmes se obtuvo una puntuación de 163, que corresponde a una crisis familiar leve, por enfermedad personal y horario de trabajo. En la evaluación de subsistema conyugal (modelo enfocado exclusivamente a cónyuges) se obtuvo una calificación de 72.5 que corresponde a una pareja funcional.


Ámbito social

Ingreso económico familiar y su distribución. Los ingresos aproximados de la familia son de $7,800 mensuales, de Armando $4,600 y Teresa $3,200, distribuidos de la siguiente manera: 40% en alimentación,10% en vestido, 10% en pasajes, 20% en INFONAVIT,10% en recreación y el resto lo ahorran y en ocasiones le ayudan a la mamá de Armando.

Vivienda. Casa prestada por la madre de Armando, cuenta con dos recámaras, cocina-comedor, sala y baño. Cuenta con drenaje, luz eléctrica y agua potable.


Aspectos laborales.
Aparentemente sin problemas, Armando trabaja desde los 18 años en empresa automotriz y Teresa como costurera en fábrica textil, ambos durante cinco días a la semana.


Alimentación y nutrición. Lácteos 1/7, carnes 3/7, huevo 5/7, verduras y frutas 2/7, leguminosas 3/7, fibras 2/7. Refieren ingesta excesiva de picante y alimentos irritantes. Consumen agua de garrafón.


Recreación. El fin de semana visitan a los padres de Teresa, algunas veces salen a comer solos, al cine o a caminar.


Adicciones. Actualmente sin adicciones.


Utilización de los servicios de salud. Ambos cuentan con seguro social pero casi no lo utilizan por considerarlo deficiente y poco satisfactorio, por el sarcasmo utilizado por su médico familiar en la esterilidad de Teresa, por la ineficacia en tratamientos en el síndrome de intestino irritable, por falta de información acerca del padecimiento y sólo acuden a sus  servicios en situaciones extremas, y de no ser así prefieren acudir a médico particular.


Participación comunitaria. La familia no participa en asociaciones civiles ni de carácter social o religioso, tampoco pertenecen a ningún club. No tienen vida social.


Factores de riesgo y protección para la salud familiar. Individual. No se realizan acciones médico-preventivas, estomatológicas ni detección de padecimientos crónico-degenerativos, a pesar de contar con carga genética por ambas ramas para Diabetes mellitus e hipertensión arterial.


Familiar. No utilizan servicios de salud para acciones médico-preventivas, no practican actividades físicas y su dieta es inadecuada.(n)


Diagnóstico integral

Individual. Armando. Alcoholismo crónico que abandonó hace cinco años. Teresa. Esterilidad primaria que desencadena depresión, calificada como leve en este momento por escala Hamilton,ñ sin tratamiento médico ni psicológico. Obesidad mórbida probablemente secundaria a dieta inadecuada que también genera depresión. Apendicectomía realizada satisfactoriamente y sin complicaciones.

Familiar. Crisis familiar leve.(o)


Pronóstico

Para Armando es alentador ya que ha abandonado su “alcoholismo”, también será favorable si evita la presencia de Diabetes mellitus. Para Teresa es sombrío ya que se rehúsa a cualquier tipo de apoyo tanto médico como psicológico para su problema “depresivo”, creé que puede resolverlo sola; la intención de adoptar un hijo probablemente mejorará la relación de pareja.(p)

Plan de manejo integral

Se les invitará a utilizar los servicios de salud del imss y promover la participación de actividades médico-preventivas. Realizar detecciones de Diabetes mellitus e hipertensión arterial en Armando y lograr que continúe evitando su “adicción”. Seguir con atención médica de Teresa en consulta externa y enfatizar la importancia de la dieta, el ejercicio y modificaciones en el estilo de vida para control y manejo de síndrome de intestino irritable; realizarle detección de enfermedades crónico-degenerativas y de cáncer, abordar con ella la importancia de asistir a consulta para tratamiento médico y psicológico de su depresión. Enviarla al servicio de nutrición para capacitación y llevar dieta adecuada. Valoración por estomatología en ambos. Proponerles integrarse a algún club deportivo para realizar actividades físicas.(q)

Evolución, seguimiento e impacto de la integración del equipo de salud-familia

Primera visita. A Teresa se le valora estado depresivo con el instrumento de evaluación de Hamilton, el resultado fue de 12 puntos que corresponde a una depresión leve o distimia. Se explica ampliamente la fisiopatología de síndrome de intestino irritable, la importancia de una dieta adecuada para el control de este padecimiento, al recalcar que el tratamiento médico solo está encaminado a mejorar sintomatología en el momento en que se presenta y que es un padecimiento crónico y la presencia de un cáncer es casi nulo. Se valora sintomatología según criterios de Roma.

Segunda visita. Se felicita y estimula a Teresa para continuar con acciones médico-preventivas, y se le insiste en que convenza a Armando para acudir también.

Tercera visita. Teresa recibe terapia de apoyo en la consulta de Psicología, a su parecer le ha ayudado ya que mejoró su estado de ánimo y su relación de pareja, se le ve contenta. En ocasiones Armando acompaña a Teresa a caminar para ejercitarse. Se insiste en la probabilidad de adopción, pero por el momento prefieren continuar como hasta ahora. Se plantea la posibilidad de asistir a consulta psicológica de pareja.

Cuarta visita. Ambos se encuentran con mejor estado de ánimo y se apoyan mutuamente. Se platica con ellos y se les felicita por sus logros en los últimos meses, además de agradecer la confianza y su asistencia a los servicio del IMSS.

APGAR familiar


Tomado de Bellón JA, Luna de Castillo J. La validez y fiabilidad del cuestionario de la función familiar Apgar-familiar. Aten Primaria 1996;18(6):118-125.

Comentarios

El manejo de la problemática que enfrenta Teresa requiere de un enfoque multidisciplinario que involucra médico nutriólogo y psicoterapeuta.(r) Es importante señalar el papel del médico familiar para fomentar la utilización de servicios de salud y realizar acciones médico-preventivas, así como la relación médico paciente que en determinado momento puede repercutir en el abordaje médico de los pacientes, tal es el caso de nuestro estudio, en el que este tipo de relación es pobre, lo que condiciona desconfianza e inconformidad por parte del paciente. El interés en esta familia es notado por los integrantes. Es importante la información que el médico pueda ofrecer a sus pacientes acerca de sus padecimientos, en nuestro caso Teresa desconocía la causa, evolución y tratamiento de síndrome de intestino irritable que condicionaba miedo y angustia.(s)

Citación original: Aten Fam 2006;13(1):3-6



Referencias
1. Irigoyen Coria A. Fundamentos de Medicina Familiar. Medicina Familiar Mexicana. México. 1998.
2. Colegio Mexicano de Medicina Familiar. PAC MF-1. 1a ed. 1999.
3. Irigoyen Coria A. Diagnóstico Familiar. Medicina Familiar Mexicana. México.1992.
4. Huerta González J. Estudio de Salud Familiar. Colegio Mexicano de Medicina Familiar. México. 1999.


Revisión técnica del estudio de salud familiar

Dr. Miguel Ángel Hernández Hernández, Apolinar Membrillo Luna, José Rubén Quiroz Pérez


Notas de los revisores

a Es determinante hacer la diferenciación del tipo de depresión que presenta la paciente, ya que de acuerdo con ello se dará el tratamiento, también es importante hacer la diferenciación entre la enfermedad de alcoholismo y los bebedores de alcohol con diferentes intensidades.

b
Es conveniente el especificar cuál fue el objetivo para realizar este estudio.


c
Faltan datos clínicos para determinar si estos intentos son producidos por una depresión reactiva o si la paciente manifestó rasgos de una personalidad histriónica, no hay referencia de ideación suicida fuera de estos episodios emotivos intensos. 


d
No se encuentran datos si la ingesta de alcohol provocaba cambios en la conducta o si se acompañaba de otros síntomas de la enfermedad del alcoholismo como lagunas mentales.


e
Es importante conocer sobre la fase del noviazgo qué tanta intimidad desarrollaron, si se formaron expectativas para vivir juntos y en este caso si su noviazgo fue aceptado por sus padres y qué posibilidades tenían para vivir como una pareja independiente.


f
No se refieren las expectativas que tenía la pareja para vivir juntos, y cuáles eran los objetivos que tenían para formar una familia.


g
Según la clasificación de José Luis Huerta.


h
No se menciona como crisis el vivir en pareja, que aunque fue deseada, no estaba planeada para ese momento.


i
Referencia por el Dr. José Luis Huerta en el Programa de Actualización Continua.


j
No se describen las funciones de la familia, se describe parte de la interacción familiar y los resultados de la aplicación de instrumentos de evaluación de funcionalidad familiar.


k
Las funciones de pareja pudieran cumplirse de manera adecuada, aunque no se mencionan cuáles hacen y cómo se dan las tareas de acuerdo con la etapa del ciclo vital que están viviendo.


l
No se tienen suficientes elementos para hacer el diagnóstico de depresión.


m
Falta relatar datos importantes de la dinámica o interacción familiar, lo que se describe está en relación con la funcionalidad de la familia y del vínculo conyugal, algunos de estos datos se describen en funciones de la familia.


n
Los principales factores de riesgo para la familia son el del alcoholismo de Armando y depresión en Teresa, que influyen de manera importante en la dinámica conyugal y en su estatus como matrimonio.


ñ
El diagnóstico de depresión debe ser de inicio clínico y no por instrumentos de evaluación.


o
No se específica la causa de la crisis familiar leve, la cual aparentemente está causada por la depresión, la colitis crónica y la esterilidad primaria de Teresa.


p
No se da un pronóstico familiar, el cual es malo si no se logra sustituir la función reproductiva y el estado depresivo de Teresa, si es que se corrobora el diagnóstico.


q
No hay un plan de manejo integral de los problemas principales de la pareja, ya que no se mencionan en el estudio, considerando para ello la consejería o en su defecto la terapia de pareja.


r
Estos elementos no se mencionan en el plan de manejo individual y familiar.


s
En este caso además de la orientación que se dio, se debe utilizar las técnicas de orientación sobre los problemas de salud que debe atender la pareja, hasta obtener un consentimiento informado.



¨Médico familiar