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Método cualitativo para investigación en Medicina Familiar: una alternativa.
Cualitative method for family medicine research: an alternative

Ramírez de la Roche OF¨, Barragán Solís A¨¨

Palabras clave: investigación cualitativa, método fenomenológico, realidad subjetiva, etnografía
Key words: qualitative research, phenomenological method, subjective reality, ethnography

Los médicos que primero egresan de la residencia de Medicina Familiar y luego laboran en las instituciones de salud pública y privada de todo el país, realizan pocas investigaciones. En este articulo expondremos algunos elementos que nos apoyan para encontrar una opción coherente para investigar en una especialidad médica que además de tener a la familia como su objeto de estudio, conjuga en su modelo teórico los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. El enfoque cualitativo es una herramienta valiosa, cercana y accesible a la Medicina Familiar. A continuación, se expondrán las diferentes perspectivas que se aborda la investigación científica, la posición que tiene el investigador de cada orientación frente a la realidad y las bondades del método cualitativo para abordar la familia.

I. Los enfoques en la investigación científica

En las ciencias sociales desde finales del siglo XIX, todo el XX y lo que va del XXI, han predominado dos enfoques en la investigación científica: el cualitativo y el cuantitativo.

El primero tiene su origen en las obras de  Auguste Comte (1798-1857) y de Emile Durkhein (1858-1917) que buscaron las causas de los fenómenos sociales, independientemente de los estados subjetivos del individuo; Durkhein(1) asevera que el científico social debe considerar los fenómenos sociales como “cosas” que ejercen una influencia externa sobre las personas. A esta corriente se le conoce como positivismo.


El segundo, también llamado fenomenológico, tiene una larga historia en la filosofía y la sociología. Pretende entender los fenómenos sociales desde la propia perspectiva del actor; examina el modo en que se experimenta el mundo, la realidad que importa es lo que las personas perciben como importante.(2
)

Debido a que los positivistas y fenomenólogos abordan diferentes tipos de problemas y buscan distintas clases de respuestas, sus investigaciones ameritan otras metodologías. 


Históricamente, los investigadores toman uno u otro enfoque como  bandera y desde allí, adquieren una posición radical descalificando una u otra opción; ninguno de los enfoques es mejor que el otro, son complementarios, cada uno hace aportes al conocimiento y nos aproxima al fenómeno estudiado. Grinnell(3) de manera general encuentra que los dos enfoques pasan por cinco fases:


1. Llevan a cabo observación y evaluación de los fenómenos.


2.
Establecen suposiciones o ideas como consecuencia de la observación y de las evaluaciones realizadas.


3.
Prueban y demuestran el grado en que las suposiciones o ideas tienen fundamento.


4.
Revisan tales suposiciones o ideas sobre la base de las pruebas o del análisis.


5.
Proponen nuevas observaciones y evaluaciones para esclarecer o modificar las suposiciones o ideas, incluso para generar otras.


El enfoque cuantitativo. Emplea la recolección y el análisis de los datos, elementos constitutivos del método científico para contestar las preguntas de investigación y probar hipótesis, confía en la medición numérica, el conteo y usualmente en la utilización de elementos estadísticos para poder establecer patrones de comportamiento de una población estudiada.


Fundamentalmente, surge de una idea, se transforma en preguntas de investigación las que se derivan en hipótesis y variables, se desarrolla un plan para probarlas, se miden las variables, se establece un plan estadístico para analizar las variables y se elaboran conclusiones respecto de las hipótesis planteadas. Es deductivo, va de lo general a lo particular.


El enfoque cuantitativo pretende acotar la información, medir con precisión las variables del estudio, “tener foco”. Usemos el ejemplo de una cámara fotográfica, mientras en el estudio cuantitativo se define lo que se va a fotografiar y se toma la foto, en el cualitativo es como si la función zoom in (acercamiento) o zoom out (alejamiento) se utilizara constantemente para capturar en un área cualquier figura de interés.(4)


El enfoque cualitativo. Primero descubre y afina las preguntas de investigación; no necesariamente se prueban hipótesis, frecuentemente se basa en métodos de recolección de datos (descripciones y observaciones) sin medir numéricamente. En este enfoque, las preguntas y las hipótesis, cuando existen, surgen como parte del proceso de investigación y es flexible; su propósito consiste en “reconstruir” la realidad, tal y como la observan los actores de un sistema social que hemos definido previamente. Generalmente lo llamamos “holístico” porque se presume de considerar el “todo” y no se reduce al estudio de sus partes o elementos que lo conforman.


Este enfoque también se guía por temas o aspectos importantes en la investigación, en vez de establecer preguntas de investigación y de plantear hipótesis antes de recolectar los datos, los estudios cualitativos pueden hacer preguntas de investigación e hipótesis antes, entre o después de la recolección y el análisis de los datos obtenidos, esto sirve para descubrir las preguntas de investigación y para afinarlas y responderlas. El énfasis no está en medir las variables involucradas en el fenómeno, como lo hace el otro enfoque, sino en entenderlo.


El fenomenólogo busca la comprensión por medio de los métodos cualitativos como la observación participante, la entrevista a profundidad y otros que generan datos descriptivos, se preocupa por lo que Weber llama verstehen, es decir comprensión en un nivel personal de los motivos y creencias que están detrás de las acciones de la gente, se trata de recoger las palabras y las conductas de las personas sometidas a la investigación.(5)


Es inductiva, va de lo particular a lo general. El enfoque cualitativo busca la dispersión o la expansión de los datos.


Rothery, Grinell(3) y Creswell(6) describen este enfoque como:

■ Se conducen generalmente en ambientes naturales, en el cual los  participantes actúan como lo hacen en la vida cotidiana.
En el que las variables no se definen para manipularse, ni se controlan para experimentar se.
En el cual las preguntas de investigación no siempre se han conceptualizado ni definido completamente.
En el que la recolección de datos es influenciada más por las experiencias y prioridades de los participantes que por aplicación de instrumentos estructurados y estandarizados.
En el cual los significados que salen de los datos, no deben necesariamente reducirse en números ni deben ser analizados en forma estadística.

Patton define los datos generados por el enfoque cualitativo como descripciones detalladas de situaciones, eventos, personas, interacciones conductas observadas y manifestaciones.(7)


Un tercer enfoque: triangulación(8) o mixto


Constituye el mayor nivel de integración entre los enfoques cuantitativo y cualitativo, La investigación oscila entre los esquemas de pensamiento inductivo y deductivo, en el que ambos se combinan durante todo el proceso de la investigación y requiere de una mentalidad abierta.


La triangulación es suplementaria, en el sentido de que traslapa los enfoques y en un mismo trabajo mezcla diferentes facetas del fenómeno de estudio; le da profundidad a pesar de que surjan algunas contradicciones en los resultados, otorgaa una perspectiva más completa.


Ante la ocasión de fusionar los dos enfoques, Grimell se formula algunos cuestionamientos: ¿los paradigmas inductivos y deductivos deben estar vinculados con los enfoques específicos? Si empleamos, por ejemplo, un esquema inductivo basado en un enfoque cualitativo para una investigación ¿significa que debemos usar procedimientos de recolección de datos asociados con investigaciones cualitativas?


De otra manera, ¿una investigación basada en un esquema deductivo y dirigido por una teoría producida por la investigación cualitativa tendrá siempre que asociarse con procedimientos de recolección de datos y diseños unidos a ese tipo de investigación como los experimentos, las encuestas o los cuasiexprimentos?


II. La realidad

Hasta el primer apartado, se han expuesto de manera condensada los elementos esenciales de los enfoques utilizados en la investigaeje de este trabajo es la postura que toma el investigador frente a lo que llamamos realidad.

El médico familiar que pretende investigar, antes de decidir ¿cuál enfoque es el apropiado? debe  comprender que su aproximación a cada enfoque parte de diferencias que tiene frente a lo epistemológico (o la llamada teoría del conocimiento) que significa en otras palabras, la postura del investigador frente a la realidad. Recordemos que para el conocimiento, el conocer en las ciencias sociales es su meta, a pesar de este planteamiento existen algunas discrepancias, que se resumen en el siguiente cuadro.

                                                                  La meta de las ciencias sociales es conocer el fenómeno social

Enfoque cuantitativo
Enfoque cualitativo
Punto de partida Hay una realidad que conocer
Hay una realidad que descubrir
Premisa
(el fundamento o base)
La realidad del fenómeno social puede conocerse en la mente
La realidad del fenómeno social es la mente. La realidad la construye(n) el (los) individuos que da(n) significados al fenómeno social
Datos Uso de medición y cuantificación
Uso del lenguaje natural
Finalidad Se busca reportar qué sucede. Hechos que nos den información específica de la realidad que podemos explicar y predecir
Se busca entender el contexto y/o el punto de vista del actor social
Tomado de Hernández, Fernández y Baptista 2002.

Becker(9) menciona que la “realidad” es el punto más complejo en las ciencias sociales, las diferencias entre los enfoques cualitativo y cuantitativo tienen un matiz eminentemente ideológico, es decir, se toman más en cuenta las ideas propias de cada tendencia, que una posición científica. El importante filosofo alemán Karl Popper,(10) explica que el origen de las divisiones conflictivas, sobre lo que es o debe ser el fenómeno social, se halla en las premisas de las diferentes definiciones de la realidad. Por ejemplo, Aristóteles establece que el mundo llega a ser conocido por la mente, en tanto que Kant menciona que el mundo puede ser conocido porque la realidad se parece a las formas que la mente tiene, en tanto que  Hegel propone: “el mundo es mi mente”.


De acuerdo con Grinnell(3) para generar conocimiento el enfoque cuantitativo se fundamenta en el método hipotético-deductivo, al considerar las siguientes premisas:

1. Se delinean teorías y de éstas, hipótesis.

2. Las hipótesis se ponen a prueba usando diseños de investigación apropiados.

3.
Si se corroboran las hipótesis se aporta evidencia a su favor, si no, se descartan para buscar mejores explicaciones.


Además de estas premisas empleadas en la investigación cuantitativa se consideran otras, Grinell(3) y Creswell(6) afirman que no se desechan ni la realidad subjetiva ni las experiencias individuales, mencionan que:


1.
Existen dos realidades, una subjetiva, que radica en las experiencias subjetivas de las personas, las presuposiciones y las creencias; pueden llegar a variar, desde ser muy generales a las que llamaremos intuiciones, hasta ser creencias bien organizadas y desarrolladas a través de teorías formales. La otra es objetiva e independiente de las creencias que  tengamos hacia ella, por ejemplo de la Medicina Familiar, el desafuero de un jefe de gobierno, la familia o las mujeres asesinadas en ciudad Juárez.


2.
Esta realidad objetiva se puede conocer. Bajo esta premisa resulta posible conocer una realidad externa e independiente del sujeto.


3.
Es necesario conocer la realidad objetiva, tener mayor información sobre ella; la realidad del fenómeno existe para entender nuestra realidad, el porqué de lo que ocurre se deben registrar y analizar. Para este enfoque, lo subjetivo existe y tiene un valor para los investigadores, pero no nos informan qué tanto se adecua a la realidad objetiva.


4.
Cuando las investigaciones establecen que la “realidad objetiva” es distinta a nuestras creencias, éstas deben adaptarse a la primera.


Dicho en otras palabras para el enfoque cuantitativo, la manera confiable de conocer la realidad es a través de la recolección y el análisis de los datos que a su vez tienen estándares de validez y confiabilidad, y esto les da posibilidad de refutarse o de replicarse con el fin de construir el conocimiento.


En el enfoque cualitativo también llamado investigación naturalista, fenomenológica, interpretativa o etnográfica se incluye una gran cantidad de técnicas y estudios no cuantitativos que tienen en común: el concepto de patrón cultural,(11) que parte de la premisa de que toda cultura o sistema social tiene un modo único para entender cosas y eventos, esta cosmovisión o manera de entender el mundo, afecta a la conducta humana.


El estudio de los distintos modelos culturales que son marcos de referencia para el actor social y que están construidos en el inconsciente, a través de la trasmisión de otros y por la experiencia personal, son entidades flexibles y maleables que se convierten en el objeto de estudio de lo cualitativo. Dicho de otra forma, los estudios cualitativos implican la recolección de datos usando técnicas que no miden ni asocian las mediciones con números, como la observación no estructurada, las entrevistas a profundidad, los grupos focales, las experiencias personales, las historias de vida, los documentos personales o parroquiales, los discursos cotidianos, los análisis semánticos, entre otros. Neuman,(12) resume las principales actividades del enfoque cualitativo de la siguiente manera:


El investigador observa los eventos y las actividades cotidianas como suceden en su ambiente natural y fuera de este.
El investigador esta involucrado directamente con las personas que está estudiando al igual que con sus experiencias personales.
Alcanza un punto de vista interno, dentro del fenómeno que se estudia, aunque conserva una distancia específica como observador externo.
Usa de manera flexible distintas técnicas de investigación y habilidades sociales, de acuerdo con cómo se desarrolle la situación.
Genera datos a manera de notas extensas, diagramas diarios de campo, “cuadros humanos” para producir descripciones bastante detalladas.
Los fenómenos se perciben como un todo (holístico), no como partes.
No solamente registra hechos objetivos y fríos, sino que entiende a las personas estudiadas y desarrolla empatía con ellas.
La realidad subjetiva es su objeto de estudio, para lo cual mantiene una doble perspectiva: analiza los aspectos explícitos manifiestos y conscientes, además de los implícitos subyacentes e inconscientes.
Prestar atención a los procesos sin obstaculizar, perturbar o imponer un punto de vista externo, sino como son percibidos por los  actores del sistema social.
Está capacitado para manejar paradoja, incertidumbre, ambigüedad y dilemas éticos.

Los trabajos investigativos bajo el enfoque cualitativo, realizados por los médicos familiares, no pretenden generalizar los resultados a poblaciones más extensas, ni necesariamente obtener muestras representativas, al hablar probabilísticamente, ni busca que sus estudios lleguen a replicarse; más bien se fundamentan en un proceso inductivo, exploran y describen para luego generar perspectivas teóricas, es decir, van de lo particular a lo general.


III. La familia

El lector especializado que nos lee por este importante medio de difusión, se pregunta  ¿porqué la familia bajo la óptica del enfoque cualitativo? Para esclarecer el interrogante mencionaremos seis razones:

1. En la Declaración de Sevilla,(13) resultado de la primera cumbre iberoamericana de Medicina Familiar en mayo de 2002, en el apartado B, dice: “es necesario trabajar en modelos de atención que se orienten en las particularidades de la Atención Primaria en los que el médico de familia, junto a los demás miembros del equipo de Atención Primaria, son la puerta de entrada del sistema”. En tanto que en el apartado A menciona: “el primer nivel de atención debe estar a cargo de Equipos de Atención Primaria multidisciplinarios…que promuevan la participación de la comunidad…cuando sea pertinente, la necesidad de desarrollar modelos de atención interculturales”. Si para los países iberoamericanos, la Medicina Familiar es la instancia médica-técnico-administrativa que le permite a la familia y/o al individuo ingresar al proceso salud-enfermedad-atención,(14) es trascendental que la investigación, que es escasa, se realice para la solución de problemas reales en la atención médica. Preguntamos: ¿no es apropiado recurrir a un método con el cual el investigador observa los eventos y las actividades cotidianas como suceden en su ambiente natural, con métodos  más flexibles? O como expone el apartado B: ¿desarrollando modelos de atención intercultural? Esto es, una atención incluyente, sin discriminación de género, religión, etnia, raza, lenguaje, nivel socioeconómico, edad, habilidades, ción científica que les permite a los médicos abordar un problema. El segundo creencias y valores.

2. El médico de familia se centra en el paciente, aborda sus problemas en el contexto de la totalidad de la persona: antecedentes de vida, problemas personales, familia, entorno físico, cuando  el enfoque utilizado se centra en la enfermedad, el médico sólo se ocupa del proceso patológico, en cambio cuando el médico familiar se centra en el paciente aborda la patología, la experiencia previa de enfermedad y los contextos psicológicos y sociales globales.(15) Cuando el médico familiar investiga variables como experiencia, contextos, antecedentes y familia lo puede hacer bajo la óptica cualitativa porque estamos ubicados en la realidad subjetiva y para su comprensión se requiere que el fenómeno se perciba como un todo (holístico) no como partes, tal como lo hace este enfoque.


3. Otro elemento que se puede conocer bajo el método cualitativo es la cultura. Cuando ésta se refiere a la Medicina, estamos hablando de cultura médica que a su vez puede ser considerada en dos aspectos, uno relativamente poco usado, que comprende la totalidad de los conocimientos médicos, al reservar para los médicos y la gente de la Medicina, los epistemólogos y los historiadores; y otro más laxo, referido al común de la gente, y que es al que nos referimos aquí. Esta cultura médica del común de la gente entiende el conjunto de los conocimientos que la gente, cualquiera que sea el grado de sus conocimientos en general o ubicados en otras culturas en particular, posee acerca de la Medicina. Estos conocimientos son extremadamente variados, y se centran principalmente en las enfermedades y los remedios.(16) Conocer la cultura médica del usuario, bajo la óptica cualitativa,  aproxima al investigador a la manera de mejorar la calidad de la atención médica prestada.


4. Mc Whinney,(17) menciona en los “Principios de la medicina de familia” uno muy apropiado sobre la realidad subjetiva que el investigador puede conocer bajo la mirada cualitativa: El médico de familia concede más importancia a los aspectos subjetivos de la Medicina.

Durante la mayor parte de este siglo, la Medicina ha estado dominada por una actitud estrictamente objetiva y positiva hacia los problemas sanitarios y siempre ha tenido que reconciliar esa actitud con la sensibilidad hacia los sentimientos y la valoración de las relaciones. En tal concepto se incluye la percepción de ellos mismos: los médicos de familia conocen bien que sus propios valores, actitudes y sentimientos son determinantes para la forma en que practican la Medicina o la manera de abordar a la familia.

5. Una de las principales apo
rtaciones de la Antropología a la clínica en el siglo XX, es la separación del proceso patológico en dos dimensiones(18) en función de su significado social y cultural: la enfermedad, asimilable a su componente orgánico, entendido como alteración fisiológica objetiva, universal e independiente del individuo que la padece; a este concepto se le antepone el de dolencia que es una dimensión subjetiva, comparable al componente intrapsíquico del proceso patológico, que es la percepción individual del trastorno funcional ya que depende de las características psicológicas y culturales.(19) Ante esta dicotomía explorada por Martínez que impacta al individuo y familia el método cualitativo a la justa dimensión para su comprensión.


Referencias
1. Durkhein E. The Rules of Sociological Method. New York, Free Press. 1938.
2. Taylor S, Bogdan R. Introducción a los métodos cualitativos en investigación. Paidos España. 1998.
3. Grinell RL. Social work research & evaluation: quantitative and qualitative approaches . 5a ed. Itasca, Illions: E.E. Peacock Publishers. 1997.
4. Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la investigación. Mac Graw Hill. México. 2002.
5. Taylor S, Bogdan R. Introducción a los métodos cualitativos en investigación. Paidós España. 1998.
6. Creswell J. Qualitative inquiry and research designs: Choosing harmony among five traditions. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. 1988.
7. Patton MQ. Qualitative evaluation and research methods. Newbury Park, CA: Sage Publications. 1990.
8. Denzin NK. The research act: A Theoretical introduction to sociological method. 2a ed. New York Mc Graw Hill. 1978.
9. Becker HS. Theory: “The necessary evil”.  New York: Teaches College Press. 1993;218-229.
10. Popper K. The logic of scientific discovery. New York: Rutledge. 1965.
11. Colby BN. “Cognitive Anthropology”.  Encyclopedia of Cultural Anthropology. New York: Gardner Press. 1996;I:209-215.
12. Neuman WL. Social research methods: Qualitative and quantitative approaches”. 2a ed. Needhan Heights, MA: Allyn and Bacon.1994.
13. SEMFYC, CIMF, OPS. Declaración de Sevilla. I cumbre iberoamericana de medicina familiar. 2002.
14. Menéndez E. Hacia una practica médica alternativa. Hegemonía y auto atención (gestión) en salud. Cuadernos de la casa Chata 86 México. 19833.
15. Stewart M, Brown JB, Weston WW. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. Thousand Oaks, CA: Sage. 1995.
16. Pascualini RQ. Medicina. Buenos Aires. 1998;58:239-242.
17. Mc Whinney IR. Medicina de familia. Barcelona. Mosby-Doyma. 1995.
18. Martínez F. Enfermedad y padecer. Medicina del hombre en su totalidad. Ed. México. 1983.
19. De la Revilla A, Cochoy F. Influencias socioculturales en los cuidados de la salud. Enfoque en atención primaria. 4a ed. 1999;7:99-114.


¨Profesor asociado “C” del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM.
¨¨Profesora e investigadora de la Escuela Nacional de Antropología e Historia, INAH