Revisión Farmacológica

Analgésicos opiáceos

Morales López H¨

a terapia óptima para el tratamiento del dolor, cualquiera que sea la clasificación de éste, depende de una comprensión adecuada, su continua evaluación y ajuste de medicamentos de acuerdo con la evolución del mismo o de la enfermedad, así como su conocimiento farmacológico y la continua capacitación  y actualización en dichos temas.
En 1982, la Organización Mundial de la Salud desarrolló lineamientos para la selección de medicamentos en el control del dolor por cáncer. Estos lineamientos se conocen como los tres escalones de la escalera analgésica y enfatizan la evaluación de la intensidad del dolor, etiología específica, los mecanismos del dolor, que podrían ser las primeras consideraciones en la selección del analgésico. Por ejemplo: pacientes con dolor leve o moderado son tratados con un analgésico no opiáceo, el cual puede combinarse con drogas coadyuvantes si hay indicación específica (escalón 1), o en pacientes en que no se halla usado algún opiáceo y que presenten dolor moderado o severo. Cuando no es posible controlar el dolor con los medicamentos antes descritos se puede utilizar un opiáceo débil llamado así anteriormente. Estas drogas se combinan con un analgésico no opiáceo y pueden ser administradas con un fármaco adyuvante si el caso así lo amerita (escalón 2).

Clasificación

Los opioides se clasifican de acuerdo con los siguientes criterios:
Por su estructura química: fenantrenos, fenilpiperidinas, fenilheptaminas, benzomorfanos, morfinanos.
Por sus efectos clínicos:  de duración corta, ultracorta y retardada.
Por su efectividad ante el tipo de dolor: opiáceos mayores y menores (antes llamados potentes y débiles).
Por su afinidad a receptores: agonistas puros: son aquellos cuya afinidad es exclusivamente por los receptores mu. El prototipo es la morfina. Se encuentran también la codeína, tramadol, fentanilo, entre otros.

Agonistas parciales: son aquellos opioides con afinidad por los receptores mu, pero su actividad intrínseca es menor que los antagonistas puros. Los agonistas parciales tienen dosis techo. También es agonista frente a los receptores delta, y un antagonismo débil por los receptores kappa. (Buprenorfina).

Agonistas-antagonistas mixtos: tienen actividad agonista kappa y antagonistas o agonistas parciales mu. Presentan también un techo analgésico (ejemplo la nalbufina).

Antagonistas: son sustancias que se distinguen por su afinidad a los receptores opioides,
pero desprovistas de actividad intrínseca, es decir, bloquean todos los tipos de receptores opioides clásicos. En la clínica se utilizan para revertir los efectos de los analgésicos opiáceos.

Medicamento
Presentación comercial
Vida media
plasmática
Dosis
Vías de
administración
Indicaciones
Reacciones secundarias
Clorhidrato de Tramadol es un analgésico opioide sintético de acción mixta. Tiene propiedades opioides y no opioides, se le ha relacionado con la estimulación de la liberación de serotonina y de la inhibición de la recaptura presináptica de noradrenalina y serotonina. Tiene baja afinidad al receptor opioide mu. Es un opiáceo menor

Tradol cáp 50 mg
Tradol sol gotas 100 mg/ml. C/ml equivale a 40 gotas. 20 gotas = 0.5 ml = 50 mg de tramadol
Tradol sol inyectable 100 mg
Zaldiar 37.5 mg de tramadol en combinación con paracetamol 325 mg
Tradol Retard tab de acción prolongada de 100 mg
Nobligan supositorios 100 mg
6 hs. La duración del efecto analgésico es de 4-6 hs dependiendo de la dosis administrada y de la intensidad del dolor

50 a 100 mg
c/4 a 6 hs. Aunque se pueden administrar dosis más elevadas, con precaución, es preferible cambiar a un opiáceo más potente ante esta situación. Dosis sublingual 150 mg
Oral, rectal, subcutánea, intramuscular, intravenosa, sublingual

Dolor causado por osteoartritis, cáncer, dolor crónico y agudo, y postoperatorio

Inicio de acción
15 a 30 minVO
Alergia a los componentes de la fórmula en pacientes sensibles, estreñimiento, náusea, vómito, mareo, sequedad de boca, tem-blores, contracciones musculares involuntarias, dispepsia entre otros. Muchas de las reacciones secundarias van en relación con la dosis y vía de administración, por lo general en solución es bien tolerado

Fosfato de codeína/Sulfato de codeína. Agonista puro de receptores mu, tiene efectos antitusivos. Derivado sintético de los fenantrenos, la codeína difiere de la morfina por la sustitución de un grupo metilo por un grupo hidroxilo en el tercer átomo de carbono. En el hígado 10% de la codeína administrada es desme-tilada a morfina. Es un opiáceo menor
Tylex CD en combinación con acetaminofén
325 mg,
codeína 30 mg

3 hs. El inicio de acción VO es de
15-30 min. El efecto pico cuando el medicamento es administrado por VO es de 30-60 min, la duración de la acción del
medicamento
por VO 3-6 hs
Como analgésico
15-60 mg (0.5 mg/k) c/4 hs; dosis máx al día 120 mg
Como antitusivo
10-20 mg (0.3 mg/k)
Siempre administrar los analgésicos con horario y no por razón necesaria

Oral, intramuscular, intravenosa, subcutánea. En México sólo existe la administración en VO

Tratamiento de dolor agudo, crónico, dolor por cáncer, para el tratamiento de tos inducida por irritación química o mecánica de las vías respiratorias

Estreñimiento, náusea, vómito, espasmo de conductos biliares, disfunción hepática, miosis, rash, prurito, urticaria, entre otros
Antídoto: Naloxona
0.4-2 mg IV; repetir la dosis c/2-3 min hasta un máx de 10 a 20 mg

Dextropropoxifeno. Es un derivado sintético de la metadona. Agonista de baja afinidad al receptor mu. Su principal metabolito es el norpropoxifeno, que no atraviesa la barrera hematoencefálica, y se acumula en el plasma (vida media de 23 hs)
Es un opioide menor
Darvón cáp 65 mg,
entre otras
Tiene una vida media larga de
15 hs (hasta más de 50 hs en adultos mayores). Esto se presenta por los niveles persistentes a los 3-4 días, tras la administración por VO c/6-8 hs
50-100 mg
c/4-6 hs VO
Oral
Dolor por cáncer

Estreñimiento, náusea, vómito, toxicidad hepática, temblores, convulsiones, riesgo de adicción debido a su vida media larga

Buprenorfina. Opiáceo agonista parcial derivado de la tebaína, está relacionado por su estructura química a la morfina, pero farmacológicamente es similar a otros opioides agonistas parciales. Tiene alta afinidad por los receptores mu y kappa. La buprenorfina tiene dosis techo. Es un opiáceo mayor

Temgésic 0.2 mg tab sublinguales
Temgesic sol inyectable 0.3 mg


0.3-0.6 mg ( 6-12 microgramos/k)
c/6 a 8 hs. Cuando se requiera aplicar el medicamento por vía intravenosa debe diluirse e introducirlo lentamente
Sublingual, intramuscular, intravenosa, epidural, subaracnoidea, caudal. En algunos países como España se comercializa el parche transdérmico
Tratamiento del dolor agudo, crónico agudizado y por cáncer
Náusea, vómito, estreñimiento, visión borrosa, hipotensión, arritmias, entre otros

Inicio de acción
Intravenosa < un min; im 15 min, efecto máx cuando se aplica intravenoso 5-20 min; intramuscular (im) una h. Duración del efecto analgésico por vía intravenosa, sublingual e intramuscular 6 hs

Recomendaciones generales

Estas recomendaciones son para el tratamiento del dolor en el primer nivel de atención.
Para manejo de efectos secundarios de los opiáceos:
1. Reducir la dosis del opioide, si es posible:
■ Combinar un AINE.
■ Añadir un analgésico adyuvante adecuado según el tipo del dolor, por ejemplo un neuromodulador tipo carbamazepina para el dolor neuropático.
■ Tratamientos complementarios dirigidos por el especialista del segundo o tercer nivel de atención.
■ Realizar una técnica invasiva por el especialista en dolor.

2. Tratar los síntomas que son ocasionados por efectos secundarios del opiáceo, por  ejemplo: un antiemético en caso de náusea, o un laxante en caso de estreñimiento, etc, siempre evaluando y comprobando que esos efectos adversos sean por los opioides y no por alguna enfermedad.

3. Rotación opioide.

4. Cambiar la vía de administración del opioide.


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¨MC Jefa del servicio de Anestesiología, Quirófano e Inhaloterapia del HG “Ticomán”, SSPDF