Revisión Clínica

Hipertensión Arterial Sistémica

Hernández Hernández MA¨

Definición

La Hipertensión Arterial (HTA) es una de las enfermedades crónico degenerativas que aquejan la vida moderna, se inicia generalmente en la edad productiva, acorta la esperanza de vida e incrementa el riesgo de una calidad de vida precaria. Mientras más elevada es la presión arterial, la esperanza de vida se reduce en forma significativa, independientemente de la edad y el sexo.

Desde el punto de vista hemodinámico, la hipertensión arterial es la elevación continua y sostenida de las cifras tensionales diastólicas y/o sistólicas. Es la resultante del aumento de las resistencias al libre tránsito de la sangre en las arterias periféricas. La tensión arterial es igual a gasto cardíaco por resistencias periféricas, por lo que cualquier incremento en los parámetros que la determinan, si se mantiene, origina hipertensión arterial.

La OMS la define como un trastorno cuya patogenia se desconoce en muchos casos, que en última instancia causa aumento de la presión diastólica y sistólica, así como alteraciones del lecho vascular y alteraciones funcionales de los tejidos afectados.

Una definición operativa de hipertensión arterial se basa en valores arbitrarios, las cifras “anormales” de presión arterial son aquellas a partir de las cuales se ha observado una mayor mortalidad e incidencia de complicaciones:

En la edad adulta: cuando la media de dos o más determinaciones de presión arterial diastólica -en dos visitas sucesivas- es mayor o igual a 90 mm Hg y/o la presión arterial sistólica en las mismas condiciones es mayor o igual a 140 mm Hg.

En embarazadas cuando hay un aumento de 30 mm Hg en la presión arterial sistólica y de 15 mm Hg en la tensión arterial diastólica con respecto a la medición de las mismas al inicio de la gestación, o cuando las cifras son mayores a 140/85 durante el embarazo.

Epidemiología

Para el año 2000, en personas de 25 a 44 años la hipertensión arterial ocupaba la 8ª causa dentro de las 20 principales causas de morbilidad a nivel nacional, por estados, Baja California Norte la reportó en 5º lugar, el Distrito Federal la reportó en 7º lugar y Colima en 17º lugar.

Alrededor de 27% de la población mexicana de 20 a 69 años la padece y cerca de 60% de los individuos afectados la desconoce. Esto significa que en nuestro país existen más de trece millones de personas con este padecimiento, de las cuales un poco más de ocho millones no han sido diagnosticadas. La mortalidad por las complicaciones (enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular y nefropatías) se encuentran entre las primeras causas.

La hipertensión es muy común en Estados Unidos de Norteamérica, aproximadamente 60 millones de habitantes la padecen, la gran mayoría de ellos tiene hipertensión esencial. Más de la mitad de las personas mayores de 65 años tienen hipertensión sistólica aislada.

Solamente alrededor de 5% o menos de los pacientes hipertensos presentan una causa reconocida de su hipertensión.

Las causas de muerte entre los hipertensos se distribuye de la siguiente manera:

50% fallecerán por enfermedad cardiovascular, principalmente por cardiopatía isquémica.
33% por enfermedad cerebrovascular.
10 a 15% por insuficiencia renal.
2 a 7% por otras causas.

Detección y clasificación

Es importante identificar a los pacientes con presión arterial normal alta o que padecen HAS no diagnosticada, en el primer nivel de atención debemos conocer las diferentes clasificaciones, y tener muy en cuenta el enfoque de riesgo y la visión holística con la que nos enfrentamos a las diferentes enfermedades, en este caso, para HTA diseñar estrategias para predecir, prever y proteger al individuo, la familia y la comunidad, antes de que el proceso inicie.

Muchas de las veces nosotros somos el primer contacto con el paciente, por eso es muy importante contar con procedimientos para detectar, diagnosticar, tratar y controlar esta enfermedad. A continuación se presentan algunas tablas con las clasificaciones de la hipertensión arterial.

I. De acuerdo con su severidad
 Clasificación de la presión arterial según la OMS


Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
Normal
< de 140 < de 90
HTA (leve) 140 - 180 90 - 105
HTA moderada y severa > 180 > 105
Subgrupo limítrofe 140 -160 90 - 95
HTA sistólica aislada > 160 <90
HTA sistólica aislada limítrofe 140 - 159 <90

En nuestro medio la clasificación internacional de enfermedades norma los criterios diagnósticos para la hipertensión arterial sistémica


Clasificación CIE 10


Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
Presión arterial óptima < de 120 < de 80
Presión arterial normal 120-129 80 a 84
Presión arterial normal alta 130-139 85 a 89
HTA etapa 1 140-159 90 a 99
HTA etapa 2 160-179 100 a 109
HTA etapa 3 =180 =110
Hipertensión sistólica aislada >140 <90

II De acuerdo con el grado de repercusión orgánica

Clasificación de la presión arterial por daño a órgano blanco OMS

Estadio I    Sin datos objetivos de daño orgánico
Por lo menos uno de los siguientes datos:

Estadio II    Hipertrofia ventricular izquierda detectada por Radiología, ECG o ecocardiografía

Estrechamiento focal o generalizado de arterias retinianas

Microalbuminuria, proteinuria y/o elevación leve de la concentración de creatinina plasmática (1.2 a 2 mg/dl)

Evidencia ultrasonográfica o radiológica de placas ateroescleróticas   (carotidea, aórtica, ilíaca, femoral)

Estadio III    Signos y síntomas que han aparecido como resultado de daño a órganos:

Corazón: angina de pecho, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca

Cerebro: ataque isquémico transitorio, demencia vascular, apoplejía, encefalopatía hipertensiva

Fondo de ojo: hemorragias y exudados en retina, con o sin papiledema

Riñón: concentración de creatinina plasmática arriba de 2 mg/dl, insuficiencia renal

Vasos: aneurisma disecante aórtico, síntomas de enfermedad arterial oclusiva
   
III De acuerdo con su etiología

I. Hipertensión diastólica
a) Primaria, esencial o idiopática
b) Secundaria: 1. Renal 2. Endócrina 3. Coartación de la aorta 4. Hipertensión inducida por el embarazo 5. Trastornos neurológicos 6. Uso de medicamentos  y otras sustancias

II. Hipertensión sistólica 
a) Aumento del gasto cardiaco, b) Rigidez de la aorta

IV.  De acuerdo con el grado de urgencia del tratamiento
Falsa urgencia: elevación tensional aguda. Habitualmente reactiva que no entraña ningún riesgo vital y es susceptible de corrección espontánea con reposo y relajación.

Urgencia hipertensiva: elevación de las cifras de presión arterial en pacientes habitualmente asintomáticos y con afectación leve a órganos blancos que no representan compromiso vital inmediato (HTA maligna asintomática, rebotes por supresión brusca de antihipertensivos y presión arterial diastólica de 120 mm Hg). Requiere reducción de la tensión arterial en un plazo de 24 hs.

Emergencia hipertensiva: elevación tensional que se acompaña de afectación a órganos blancos, hay compromiso vital inmediato (accidente cerebrovascular agudo, eclampsia, aneurisma disecante aórtico, infarto al miocardio, insuficiencia renal, hipertensión con falla ventricular izquierda). Requiere descenso de la tensión arterial en tiempo breve (unas horas).

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o el periodo que el médico considere, incluso es recomendable el monitoreo ambulatorio, cuando la presión arterial sistólica y diastólica se ubican en diferentes etapas de HTA, se utilizará el valor más alto.

El comité para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial de los Institutos de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica (CDETH) señala que el clínico debe clasificar a la enfermedad según su gravedad, siempre se registrará  la etapa más severa, si las cifras de presiones diastólicas y sistólicas pertenecen a distinta fase, ejemplo: 170/95 mm Hg se considerará etapa dos aunque 95 pertenezca a la etapa uno, además debe buscar daño a órgano blanco y otros factores de riesgo para determinar así el perfil cardiovascular del paciente y registrarlo como tal.  Ejemplo: paciente masculino con hipertensión arterial leve más hipertrofia ventricular izquierda y dislipidemia.

Es recomendable -al medir la  presión arterial- realizar la técnica correcta, utilizar el brazalete más idóneo para cada paciente. El manómetro se debe colocar al mismo nivel de la extremidad en la que se toma la presión arterial y a la altura del corazón, el brazalete deberá de tener un ancho igual a 40 o 50% de la circunferencia del brazo, para la gran mayoría de los pacientes adultos es de 15 cm de ancho, la cámara neumática deberá de circundar todo el brazo o por lo menos 80% de su circunferencia y se debe tener cuidado de que siempre quede por encima de la arteria.

Hay que tener en cuenta las condiciones previas a la toma de presión, para evitar errores diagnósticos: calibrar por lo menos cada seis meses los aparatos aneroides, el ambiente que rodee al paciente debe ser confortable y tranquilo, el paciente no debe haber fumado por lo menos 15 minutos antes de la medición de la tensión arterial, no consumir café y refrescos de cola una hora antes de la toma de presión arterial, no tener deseos de defecar u orinar antes de la toma de la presión arterial.

Se deben registrar los factores de riesgo no modificables: el género, la edad, la herencia, la raza y la presencia de Diabetes mellitus. Así como los factores de riesgo modificables: sobrepeso u obesidad, hipercolesterolemia, estrés, la inactividad física, la alimentación rica en sodio y grasas, el tabaquismo y el alcoholismo, los cuales deberán ser informados al igual que sus valores de presión arterial al paciente y sus familiares para que consideren su situación y apoyen en el cambio de sus estilos de vida.

Parte de la evaluación diagnóstica del paciente incluye la realización de la historia clínica con exploración física completa, exploración complementaria con exámenes de laboratorio y gabinete con el fin de detectar causas secundarias de HAS y otros factores de riesgo, objetivar el daño funcional de los órganos blancos, así como evaluar el impacto del tratamiento sobre algunas variables bioquímicas o hemodinámicas.

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivos clínicos prevenir, evitar o retardar las complicaciones  agudas y crónicas de la enfermedad, reducir la mortalidad principalmente por cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca, así como mantener una adecuada calidad de vida.

El plan de manejo incluye medidas no farmacológicas y farmacológicas, así como educación y promoción para la salud.

El tratamiento no farmacológico estará encaminado a la modificación del estilo de vida:

Reducción de peso

Restricción de sodio y grasas saturadas

Disminución de alcohol y tabaco

Realización de ejercicio isotónico

Dieta con alto contenido de frutas, verduras, nueces, cereales enteros, pescado, aves y quesos bajos en grasa, que tienen alto contenido en calcio, potasio y magnesio, los cuales contribuyen a disminuir la presión sanguínea

En cuanto a lo farmacológico al seleccionar un medicamento este debe ser útil en trastornos coexistentes, que no altere o agrave otras patologías, que tenga mínimos efectos secundarios, con alta eficacia, de mínimo costo y que no interfiera el metabolismo de otros fármacos.

A continuación se presentan los grupos farmacológicos de antihipertensivos, los de  uso más común en clínica y consideraciones importantes durante su uso:





Bibliografía
1. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-030-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la Hipertensión arterial. Revista Médica del IMSS 2001; 39 (1):67-87.
2. Asociación de Medicina Interna de México, A. C. Temas de Medicina Interna, tomo I, Ed. Interamericana, McGraw-Hill. 1995.
3. Estadísticas vitales de Salud. Morbilidad 2000. Secretaría de Salud.
4. The seven Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003; 289:2560-72.
5. Varon J, Polanski M. Hypertensive Crises: Recognition and Management. The Internet Journal of Anesthesiology 1997; Vol I, NI/articles/htncrise.htm
6. Semple PF, George BM. Atlas de Hipertensión. 2ª ed. Ed Atlas Medical Publishing Group, New York. 2001.
7. Michael K. New Developments in the Management of Hypertension. American Family Physician. 2003; 68(5): 853-858.


¨Profesor del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM. Médico familiar adscrito a la clinica “Dr. Ignacio Chávez”, ISSSTE