Revisión Farmacológica

Hipoglucemiantes

Rubio Lezama MA¨
Fármaco
Indicaciones
Mecanismo 
de acción
Efectos 
secundarios
Vida media excreción
Contraindicaciones
Dosis 
vía
Interacciones
Metformina
Biguanida

NOMBRE COMERCIAL
Dabex
Dimefor
Glucophage

PRESENTACIÓN
Tab de 500 y 850 mg

Diabetes mellitus 2 con obesidad y fracaso en medidas dietéticas. Asociarlo a alguna sulfonilurea Incrementa: el número de receptores a tejidos insulino sensibles, el transporte de glucosa en tejidos insulino sensibles, la captación de glucosa en tejido adiposo y muscular, la acción de la insulina. Disminuye: la producción hepática de glucosa, el nivel sérico de colesterol, VLDL y triglicéridos, la absorción gastrointestinal de glucosa, produce anorexia Náusea, diarrea (pueden reducirse al iniciar dosis en forma progresiva), acidosis láctica, hipoglicemia, anemia megaloblástica Vida media de 1.5 a 3 hs
Duración de la acción 12 hs
Se elimina totalmente por excreción renal
Insuficiencia renal, embarazo, enfermedad hepática o cardiovascular como ICCV o IAM, alcoholismo crónico 1 a 3 gr/día
1 a 3 tab/día
VO
Furosemide aumenta la CP (concentración plasmática) de metformina 15 a 22%, nifedipino aumenta la CP de metformina 20%, dogas catiónicas como amilorida, digoxina, fenitoina, procainamida, ranitidina, trimetroprim, vancomicina, isoniacida, estrógenos y anticonceptivos orales
Tolbutamida
Sulfonilurea

NOMBRE COMERCIAL
Diaval Tolbutamida
Rastinon Hoechst

PRESENTACIÓN
Tab de 500 mg

Diabetes mellitus 2. Se considera de 1ª elección en sujetos delgados que inician DM2 antes de los 40 años, con menos de 5 años de evolución. En caso de haber sido tratados con insulina, con menos de 40 U/día Incrementa la secreción de insulina, reduce la secreción de glucagon,
Extrapancreático:Directo: mejora la sensibilidad periférica a la insulina, la unión al receptor y la acción postreceptor. Indirecto: reduce la hiperglucemia, disminuye concentración periférica de ácidos grasos libres, reduce la producción de glucosa hepática, potencia hipoglucemiante baja
Hipoglucemia relacionada con la vida media, trombocitopenia anemia hemolítica, leucopenia, náusea, vómito, diarrea constipación, fatiga, hepatitis reactiva, hiponatremia prolongada Vida media de 3 a 28 hs
Duración de la acción: 6 a 10 hs
Excreción principal hepática; renal 2%
Insuficiencia hepática, Diabetes mellitus 1, embarazo y lactancia, resistencia al  fármaco 0.5 a 3 gr 
de 1 a 3 tab
VO
Pueden potenciar su efecto hipoglucemiante: etanol, AINE’S andrógenos, 
ß-bloqueadores, cimetidina, clofibrato, tetraciclina y, estrógenos. Pueden disminuir su efecto: fenitoina sódica esteroides, diuréticos, hormona tiroidea pentoxifilina, anticonceptivos orales, laxantes
Clorpropamida
Sulfonilurea 

NOMBRE COMERCIAL
Diabinese
Insogen

PRESENTACIÓN
Tab 250 mg

Diabetes mellitus 2, compartidas con el resto de sulfonilureas Es semajante al resto de las sulfonilureas. Potencia alta con mayor duración del efecto hipoglucemiante Hipoglicemias prolongadas, incremento de peso, reacciones pulmonares,
reacciones hematológicas menos frecuentes que con otras sulfonilureas. Única que produce hiponatremia y retención de líquidos, condicionando secreción inadecuada de hormona antidiurética
Vida media de 24 a 48 hs
Duración de la acción 24 a 72 hs
Excreción renal y hepática
Diabetes mellitus 1, insuficiencia renal crónica, hepatopatías, retención azoada, cetoacidosis, embarazo, ancianos 125 a 500 mg 
Dosis única
VO
Mismas que para tolbutamida, destacando el bloqueo de la respuesta adrenérgica por hipoglicemia concomitante al uso de ß-bloqueadores; con reconocimiento tardío de la hipoglicemia. Más grave en ancianos. Disminución de efecto hipoglucemiante: inhibidores de la acción de insulina: corticoesteroides, hormona de crecimiento cetecolaminas  y estrógenos. Por aumento del metabolismo: rifampicina y  barbitúricos. Inhibición de la secreción de insulina: diuréticos tiazídicos y de asa, fenitoina, ß-bloqueadores
Glibenclamida
Sulfonilurea

NOMBRE COMERCIAL
Daonil
Euglucon
Glibenval
Glucal
Nadib
Norboral

PRESENTACIÓN
Tab 5 mg

Diabetes mellitus 2, compartidas con el resto de sulfonilureas Es semejante al resto de  las sulfonilureas de primera generación, siendo la de mayor potencia Hipoglicemia, trastornos gastrointestinales, en menor porcentaje. Alteraciones hematológicas poco frecuentes y reversibles al suspender el fármaco: trombocitopenia lucopenia, pancitopenia Vida media 9 a 10 hs
Duración de la acción 12 a 16 hs
Excreción renal 50%, hepática 50%
Insuficiencia renal y/o hepática, embarazo, Diabetes mellitus 1, hipersensibilidad al fármaco 5 a 20 mg/día
1 o 2 tomas
VO
Aumento del efecto hipoglucemiante: por desplazamiento de su unión a albúmina: AINE’S, AAS fibratos trimetroprim. Por inhibición competitiva del metabolismo: etanol, antihistamínicos H2, anticoagulantes. Por inhibición de excreción: probenecid alopurinol. Antagonismo de la acción de hormonas contrarreguladoras:ß-bloqueadores, simpaticomiméticos. Disminución de efecto hipoglucemiante: igual que para clorpropamida
Glipizida 
Sulfonilurea

NOMBRE COMERCIAL
Minodib

PRESENTACIÓN
Tab 5 y 10 mg

Diabetes mellitus 2 Semejante al resto de sulfonilureas. Es 100 veces más potente que la tolbutamida Reacciones dérmicas que incluyen rash, prurito, eritema morbiliforme; trombocitopenia; pocas molestias gastrointestinales; confusión y alucinaciones al utilizarse simultáneamente con etanol Vida media 2 a 4 hs
Duración de la acción  6 a 10 hs
Excreción principalmente hepática
Niños, embarazo, Diabetes mellitus 1, cetoacidosis, insuficiencia hepática y renal, alergia previa a sulfonamidas 2.5 a 30 mg
2 o 3 tomas (dosis única máx de 15 mg)
VO
Similar a otras sulfonilureas. Puede presentarse intolerancia al alcohol
Glimepirida
Sulfonilurea

NOMBRE COMERCIAL
Amaryl
PRESENTACIÓN
Tab de 2 y 4 mg

Diabetes mellitus 2 Semejante al resto de sulfonilureas. Es la sulfonilurea más potente en México Compartido con el grupo de sulfonilureas; en casos aislados urticaria, asociado a deterioro de la función hepática Vida media de 9 a 10 hs
Duración de la acción 24 hs
Excreción renal y hepática
Niños, embarazo, Diabetes mellitus 1, cetoacidosis, insuficiencia hepática y renal 1 a 8 mg/día en 1 a 3 tomas
VO
Conserva las interacciones hacia hipo e hiperglucemia que el resto de las sulfonilureas. No se han reportado interacciones con cimetidina, warfarina,  propanolol y ácido acetil salicílico
Acarbosa
Inhibidor aglucosidasa 

NOMBRE COMERCIAL
Glucobay

PRESENTACIÓN
Comprimidos de 50 y 100 mg

Diabetes mellitus 2 cuando la dieta es insuficiente, o en combinación con biguanidas, sulfonilureas o insulina. Diabetes mellitus 1 como coadyuvante al manejo con insulina Inhibidor oral de aglucosidasa que inactiva la glucoamilasa humana, sucrasa y maltasa; así retarda la absorción de sacarosas, almidones, maltosas y otros polisacáridos; disminuye la secreción de polipéptidos gastrointestinales que aumentan durante la ingesta Relacionados con la cantidad del producto ingerido. Molestias gastrointestinales, destacando: plenitud abdominal, ruidos intesti-nales, flatulencia y ocasionalmente diarrea, suelen disminuir con la cronicidad del tratamiento; no provoca hipoglucemias cuando se emplea como monoterapia Vida media de 96 hs
Excreción intestinal
Hipersensibilidad a la acarbosa, menores de 18 años, embarazo; alteraciones intestinales crónicas incluyendo antecedente de grandes hernias de pared, obstrucción intestinal y úlceras intestinales 50 a 300 mg/día, en 3 tomas, con aumentos progresivos de acuerdo con la tolerancia del paciente
VO
Los antiácidos, colestiramina, absorbentes intestinales y preparados de enzimas digestivas pueden interferir con el efecto del fármaco. Si se administra  asociado a sulfonilureas, metformina, glitazonas o insulina, puede requerirse la disminución de la dosis de estos fármacos
Pioglitazona 
Tiazolidinedionas o Glitazonas 

NOMBRE COMERCIAL
Sactos

PRESENTACIÓN
Tab 15 mg

Diabetes mellitus 2 Se aumenta la sensibilidad de la insulina sin afectar su secreción. Se une específicamente a los (*)PPARS. Promueve la captación de glucosa en músculo, esquelético, tejido adiposo y en hígado a través de los receptores celulares PPARS. Antagoniza el factor de necrosis tumoral a nivel celular, previniendo hiperglicemia severa inducida por resistencia a la insulina Usualmente no son severos; infección de vías respiratorias superiores, cefalea, ganancia de peso, retención de líquidos, anemia dilucional. No se ha reportado toxicidad hepática hasta el momento actual; no requiere ajuste en pacientes con IRC o ancianos Vida media 3 a 7 hs
Duración de la acción 30 hs
Excreción hepática
Las relacionadas con efectos secundarios, embarazo, niños 15 a 45 mg/día
En una toma
VO
Anticonceptivos y ketoconazol
Rosiglitazona
Glitazona 

NOMBRE COMERCIAL
Avandia

PRESENTACIÓN
Tab 15, 30 y 45 mg

Diabetes mellitus 2 Compartido con la otra glitazona. Se asocian efectos benéficos en el metabolismo de los lípidos (en lipoproteinas de alta densidad) Compartidos con la otra glitazona Vida media 3 a 4 hs
Duración de la acción 25 hs
Excreción hepática
Embarazo, niños 4 a 8 mg 
1 o 2 tab
VO
Sin interacciones reportadas de acuerdo con estudios previos hasta 2002
Insulina

Nombre comercial
Humulin R
Humulin N
Humulin L
Humulin 70/30
Humulin 80/20
Novolin R
Novolin N
Novolin L
Novolin 30/70

Diabetes mellitus 1 y 2
Ver criterios en pie de página
La insulina fomenta la utilización de carbohidratos para obtener energía, a la vez que deprime la utilización de grasas Hipoglicemia, reacción alérgica por idiosincrasia al fármaco, lipodistrofia fenómeno de Alba y de Somogy (descrito a pie de página) Vida media: ver cuadro abajo
Excreción renal y hepática
Hipoglucemias, hipersensibilidad al componente de la fórmula Se aplica en 1o 2 dosis regularmente; o en pauta inten-siva (3 o 4). A Tanteo y ajuste progresivo (ver pie de pág.) Vía: IV sólo Insulina R. Vía SC o IM el resto de insulinas Mayor efecto hipoglucemico con hipoglicemiantes orales, AAS, sulfamidas, 
ß-bloqueadores. Los requerimientos de insulina se pueden aumentar si el paciente toma corticoesteroides, hormonas tiroideas y anticonceptivos orales
Tipo                                            Inicio (hs)                             Duración (hs)                        Efecto 
(humana)                                                                                                                               máximo
Regular                                        0.5 a 2                                     2 a 3                                    3 a 6
Intermedia (N)                             2 a 4                                       4 a 12                                 10 a 16
Lenta (L)                                      1 a 3                                       6 a 12                                 12 a 20
Ultralenta (UL)                            4 a 6                                        8 a 20                                 24 a 28
Lispro                                          0.0 a 15 min.                           1 a 1.5                                4 a 4.5

Pie de página

Criterios para Insulinización:
Diabetes mellitus 1 sin reserva funcional de la célula ß.
Diabetes mellitus 2 con alguno de los siguientes criterios:
n Descompensaciones hiperglucémicas agudas
n Diabetes mal controlada, con dieta adecuada e hipoglucemiantes orales, durante al menos tres meses en ausencia de obesidad
n Contraindicaciones para el uso de hipoglicemiantes orales
n Embarazo
n De forma transitoria, en situaciones de etrés, infecciones, tratamiento con corticoides, problemas para la alimentación oral
n Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolución de la diabetes es superior a 10 años y en presencia de complicaciones micro o macro-angiopáticas. Habrá que considerar factores como el nivel sociocultural, calidad de vida y objetivos individuales ante estos pacientes

Fenómeno de Alba: Hiperglucemia matutina secundaria a elevación de glucemia en las últimas horas de la madrugada (cuando se pone el sol)

Fenómeno de Somogy: Hiperglucemia matutina secundaria a hipoglicemia en la madrugada (3-5 hs)

Tanteo y ajuste progresivo:
n Elección de la dosis de insulina: los requerimientos de insulina son muy variables dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de evolución, grado de insulino-resistencia. En general se pueden calcular de acuerdo con la siguiente manera:
n DM1: 0.04 – 0.6 UI/kg de peso/día, se repartirán en 60% antes del desayuno y 40% antes de la cena. Por término medio, para un individuo sobre unos 70 kg de peso comenzaremos con 30 UI/día (20 antes del desayuno y 10 antes de la cena)
n DM2: 0.2 – 0.3 UI/kg de peso. Repartir 60% antes del desayuno y 40% antes de la cena
n El número de inyecciones se indicará basándose en el grado de control que se desee obtener


Bibliografía

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10. Hipoglucemiantes Hormonales: Insulinas. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 1999. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 1999; 371-78.


¨Médico Internista adscrito al hospital Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. Jefe de departamento clínico HGZ No. 58, IMSS