Abordaje Clínico

Leucemias

¨Gracia Ramírez A

emenino de siete años. No se refieren antecedentes de importancia para el padecimiento actual, el cual inicia hace dos meses con “dolor en huesos”, cefalea esporádica sin predominio de horario, anorexia, fiebre no cuantificada y sin un patrón específico, se agrega palidez, epistaxis bilateral ocasional y sangrado espontáneo por encías, aparecen hace 10 días  “pequeños moretones”. Se asocia inflamación de rodilla derecha.

En la exploración física se encuentra con peso de 19 kg, talla de 115 cm; temperatura 38.5°C; FC 90 por minuto; FR 30 por minuto. Palidez generalizada, equimosis y petequias. Conjuntivas pálidas, narinas con huellas de sangrado, se palpan ganglios en cuello y ambas axilas de aproximadamente 1 a 2 cm, no adheridas a planos profundos y no dolorosas. Borde hepático y polo esplénico palpables a 2 cm por debajo del reborde costal. Refiere dolor a la presión en huesos y aumento de volumen en la rodilla derecha.

La biometría hemática reporta hemoglobina de 8.5 mg/dl; hematócrito 26%; HCM 28 picogramos; VCM 90 femtolitros; CMHC 32 mg/dl. Leucocitos: 14 000/uL; linfocitos 70%; neutrófilos 20%; blastos 10%. Plaquetas 110 000/uL.
 
Preguntas
n Con los datos anteriores, su orientación
diagnóstica es hacia un caso de:
a) Leucemia aguda
b) Mononucleosis infecciosa
c) Anemia aplástica
d) Púrpura trombocitopénica autoinmune (idiopática)
e) Fiebre reumática
Tomando en cuenta su respuesta, señale
¿con qué otros cuadros nosológicos haría diagnóstico diferencial?
n En la biometría hemática, el dato característico,
con el que se establece el diagnóstico de este
padecimiento es la presencia de:
a) Pancitopenia
b) Anemia normocítica normocrómica
c) Leucocitosis severa
d) Células blásticas en el frotis
e) Alteraciones en la morfología de eritrocitos

Discusión

El cuadro clínico descrito corresponde a un paciente con leucemia aguda, probablemente linfoblástica. Las leucemias agudas constituyen una entidad patológica que afecta al ser humano en cualquier etapa de su vida; la importancia de su conocimiento para el médico de primer contacto, radica en que su frecuencia real se ha incrementado. En nuestro país las leucemias agudas ocupan el primer lugar de frecuencia entre las neoplasias en niños.

Con base en su morfología las leucemias agudas se clasifican en leucemias linfoblásticas (con tres subtipos) y en leucemias mieloblásticas (con nueve subtipos); sin embargo, es necesario mencionar que también se clasifican de acuerdo con marcadores inmunológicos y su citogenética.

Las manifestaciones clínicas más importantes de las leucemias agudas están integradas en síndromes:
a) Febril, habitualmente ocasionado por infecciones sobreagregadas debidas a la neutropenia del paciente, sin embargo la acelerada actividad metabólica de los blastos puede ocasionar per se, aumento de la temperatura. b) Hemorrágico, que se manifiesta principalmente en piel y mucosas (petequias, equimosis, gingivorragias, epistaxis) aunque no exclusivamente. Los fenómenos hemorrágicos invariablemente están asociados con la trombocitopenia (110 000/ uL). c) Anémico, que en este caso se manifestó clínicamente por palidez y taquicardia. Los datos de laboratorio encontrados y que permiten su correcto diagnóstico son la disminución de la Hb y Hto; los índices eritrocitarios VCM, CMHC y HCM (cuyos valores están en rangos normales) permiten etiquetarla como una anemia normocítica y normocrómica. d) Los procesos infiltrativos no suelen tener grandes manifestaciones dada la corta evolución de la enfermedad, de ahí que la hepato y esplenomegalia, así como el crecimiento ganglionar generalmente sean moderados e incluso algunos pacientes no la presenten.

Además de lo anterior, se puede encontrar ataque al estado general, y debido a la hiperplasia de la médula ósea, se puede presentar dolor en huesos (más común en niños).

Las manifestaciones clínicas pueden tener variaciones de importancia, sobre todo al inicio del padecimiento. En algunos pacientes, el síndrome anémico es lo que más llama la atención y son mínimas las otras alteraciones, pudiendo llegar a pensarse en anemia aplástica, sin embargo, este padecimiento, no cursa con hepato esplenomegalia y crecimiento ganglionar; la ausencia de blastos y un aspirado de médula ósea hipoplásica y de morfología normal corroboran su diagnóstico. En ocasiones el principio de la enfermedad se manifiesta fundamentalmente por procesos hemorrágicos y pueden hacer pensar en púrpura trombocitopénica idiopática, en ella habitualmente no existe anemia, ni alteraciones en leucocitos y la médula ósea es prácticamente normal. En los niños y adolescentes los dolores óseos localizados en la metáfisis de huesos largos, junto con la fiebre y la anemia (recordar que en ocasiones la anemia produce soplos sistólicos suaves plurifocales), hace posible que el clínico piense en el diagnóstico de fiebre reumática. Otro diagnóstico diferencial que se debe establecer es con mononucleosis infecciosa, la cual se presenta en forma insidiosa con fiebre, crecimiento de ganglios linfáticos, signos de infección faríngea y linfocitosis; la ausencia de anemia y trombocitopenia, además de la reacción de anticuerpos heterófilos positiva permiten establecer el diagnóstico.

La biometría hemática es el estudio de laboratorio inicial, el cual revela generalmente anemia normocítica y normocrómica; trombocitopenia de diversos grados, puede o no haber leucocitosis (neutropenia y linfocitosis). La piedra angular en el diagnóstico es la presencia de células blásticas en sangre periférica; el empleo de tinciones histoquímicas permitirá su correcta clasificación morfológica, con el fin de establecer el diagnóstico preciso y tratamiento correcto. En el aspirado de médula ósea se encuentra hipercelularidad con gran infiltración por blastos y la casi ausencia de elementos normales precursores de eritrocitos y plaquetas.


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¨Coordinador de Docencia, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM