Desde el consultorio

Diagnóstico de salud familiar
Cárdenas C. R.¨ , Benitez O. O.¨¨, Juárez Márquez S.A.¨¨¨

Ficha de identificación

Nombre de la familia: G.A.
Domicilio: conocido
Fecha de inicio del estudio: 19 de marzo de 2001

Integrantes de la familia
 
Nombre
Edad
Parentesco
Escolaridad
Ocupación
Juan
56
Padre
Primaria
Pensionado
Rufina
57
Madre
Primaria
Ama de Casa
Patricia
34
Hija
Bachillerato
Empleada
Nancy
29
Hija
Licenciatura
Empresaria
Rufina Gabriela 
27
Hija
Licenciatura
Profesora

Justificación del estudio

La madre de familia, Rufina, paciente de 57 años de edad, fue identificada  durante la atención de una crisis hipertensiva en el servicio de Urgencias, coincidiendo durante el internamiento y ulterior a la muerte de su madre por un evento vascular cerebral.  Se pudo percibir la crisis emocional por la  que pasaba aunada al alto riesgo que tiene por ser de una familia con antecedentes de hipertensión arterial y con eventos vasculares cerebrales; el interrogatorio clínico y la notoria preocupación de su esposo (Juan) ante la situación presente permitió reconocer la falta de orientación acerca de la necesidad de un control estricto de la hipertensión arterial para la prevención de eventos vasculares cerebrales.

Antecedentes de importancia

Biológicos heredofamiliares. Rufina (paciente identificada): abuelos paternos y maternos finados desconoce edad y causa de la muerte. Padre finado a los 64 años de edad, en accidente automovilístico. Madre finada a los 78 años de edad enfermedad vascular cerebral del tipo hemorrágico, se conocía portadora de hipertensión arterial sistémica. Refiere que tuvo cuatro hermanos, tres hombres y una mujer, dos de sus hermanos: uno de ellos portador de otitis media crónica, otro hermano finado en accidente automovilístico a la edad de 23 años, desconoce patologías. Un hermano sano aparentemente. Su hermana portadora de hipertensión arterial sistémica  en control  medicamentoso.
Juan (esposo): abuelos paternos y maternos finados, desconoce edad y causa de la muerte. Padre finado a los 66 años de edad en un accidente automovilístico, desconoce patologías antes del accidente. Madre viva de 96 años con amaurosis por catarata senil, aparentemente sin otra patología. En total tuvo siete hermanos, cinco mujeres y dos hombres, de los cuales un hermano falleció de niño, desconoce edad y la causa. Dos de sus hermanas finadas por cáncer de mama y cervicouterino, respectivamente; una de ellas fue portadora además de Diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica. Otras dos hermanas finadas a causa de evc hemorrágico, se sabían portadoras de has. Le sobreviven dos hermanas una de ellas aparentemente sana y su hermano portador de probable neumoconiosis (por su ocupación de minero en Taxco).
De Patricia, Nancy María y Rufina Gabriela (hijas): por rama paterna y materna, tíos finados por evento vascular cerebral y portadores de hipertensión arterial sistémica; por rama paterna tías finadas por cáncer en mama y cervicouterino. Su padre de 56 años de edad, portador de hipertensión arterial sistémica, así mismo su madre de 57 años de edad. Su padre además con hiperglicemia e hipertrigliceridemia aún en estudio; es portador de artritis gotosa ahora sin manifestaciones y en control del ácido úrico sérico sin medicamentos.

Patologías de importancia. Juan (padre): se pensionó hace 20 años por hernia discal lumbar de la cual fue operado y ha mejorado parcialmente, cursa con cuadros de dolor agudo, parestesias y disestesias recidivantes; además, cursó con artritis gotosa hace algunos años, tratado y controlado, ahora sus cifras de ácido úrico sérico son normales. Hace dos meses realizaron exámenes de laboratorio que reportaron hipertrigli-ceridemia e hiperglucemia que fueron inconsistentes cuando se realizó los mismos estudios en medio particular por lo que se encuentra en vigilancia para descartar patología. El día 21 de marzo presenta parálisis de la rama maxilar del facial del lado izquierdo que se diagnostica por hallazgo exploratorio.
Rufina (madre): es portadora de hiper-tensión arterial secundaria aparentemente a glomerulonefritis desde hace 20 años tratada y en control actual con metoprolol 100 mg dos veces al día (cada 12 hs). En 1984 salpingooforectomía izquierda con quiste ovárico incluido, con reporte de patología de benignidad. Es muy aprehensiva, hiper-reactora recientemente (desde el día 15 de marzo) presentando elevaciones de la tensión arterial secundarias al deceso de su madre.
Patricia (hija): amigdalectomizada en su niñez por cuadros repetidos de infecciones amigdalinas, sin complicación aparente. Sufrió traumatismo craneoencefálico con fractura de cráneo a la edad de cuatro años, de la cual
aparentemente no hubo secuelas. Fue intervenida hace cinco años por miomatosis uterina con histerectomía total abdominal, en la que requirió ser hemotransfundida.  Actualmente es portadora de sinusitis crónica probablemente alérgica con desviación septal, la que se encuentra en tratamiento y con programación quirúrgica.
Nancy  María (hija): cursó los dos primeros años de su vida con dificultad para la marcha secundaria a la presencia de pie plano bilateral que fue tratado en medio particular con médico ortopedista por 10 años, remitiendo completamente el problema, actualmente en control médico por faringitis alérgica y cefalea tensional.
Rufina Gabriela (hija): a los 11 años de edad padeció encefalitis tratada y controlada en el servicio de Pediatría, sin secuelas aparentes de la misma. A los 13 años de edad padece hepatitis de etiología aparentemente viral sin estudio serológico de control, ni vigilancia posterior. Hace dos años fue valorada por el servicio de Cirugía por presentar un absceso axilar que fue drenado, además fue referida al servicio de Endocrinología por sospecha de hipertiroidismo por presencia de exoftalmos, él cual fue descartado clínica y laboratorialmente. En la actualidad usa lentes por miopía y se encuentra en tratamiento con escleroterapia por venas varicosas en medio particular.

Crisis familiares. En la familia G.A. el estrés normativo ha sido aparentemente bien manejado, no así el no normativo, ya que las enfermedades en los miembros de la familia han confluido con las alteraciones en otro (psicológica y biológicamente). La salida de Juan (hijo) de la casa hacia los E.U.A. ha condicionado gran preocupación en su padre y mayormente en su madre, la que refiere tristeza y añoranza de que vuelva, ocasionando un estado de estrés constante. La muerte de la madre de Rufina (madre) ha significado actualmente el punto más álgido y estresante de los últimos días ocasionando en Rufina un estado de depresión y desconfianza hacia los médicos, cursando apenas la primera fase del duelo, con llanto fácil y lábilidad emocional. Por otro lado, este estrés está ocasionando en Juan (padre) alteraciones de la tensión arterial y un estado de preocupación constante por el estado de Rufina que al momento actual ha condicionado importantemente la parálisis parcial  del facial del lado izquierdo.
Defunciones. Juan (padre): Su padre falleció siendo él apenas un niño, su madre tuvo que trabajar adoptando la responsabilidad de manutención de sus hijos apoyada posteriormente por ellos. El duelo fue resuelto adecuadamente.  La defunción y el duelo de su hermano (Ricardo) a temprana edad también fue resuelto adecuadamente.  La muerte de su hermana Caritina y Victorina hace ocho y cuatro años, respectivamente, por evento vascular cerebral ha representado un motivo para continuar en el manejo, prevención y cuidado de sus patologías como forma de resolver el duelo. El fallecimiento de sus hermanas Petra y Belén acaecidas hace ocho y un año cada cual, secundarias a la presencia de metástasis por cáncer de mama y cervicouterino respectivamente, también han tenido un manejo adecuado de duelo, siendo enfocadas hacia la convicción de la prevención de este tipo de enfermedades.
Rufina (madre): la muerte de su padre hace 26 años en un accidente automovilístico y la de su hermano Juan a los 23 años han tenido la resolución y manejo adecuado del duelo. Sin embargo,  la reciente pérdida de su madre (Josefina), el 15 de marzo, a consecuencia de un evento vascular cerebral hemorrágico,  se encuentra en  elaboración del duelo con repercusión emocional caracterizada por lábilidad emocional marcada y llanto fácil que ocasiona descontrol en su tensión arterial.

Psicosociales. Historia de la familia. Fase de matrimonio.  En 1964,  cuando Juan tenía 20 años conoció a Rufina de 21 años (él iniciaba como ayudante de cocina en un restaurante y ella era empleada doméstica) conociéndose a través de los hermanos de Rufina, que eran buenos compañeros de trabajo y deporte de Juan, decidiendo a los dos meses después de conocerse hacerse novios siendo una relación bien aceptada por ambas familias. Tres meses más tarde, ante la inminente separación, ya que Rufina se mudaría hacia la ciudad de México para continuar en su empleo, deciden casarse por iniciativa de Juan con la aceptación de Rufina, por lo que se fugan y al siguiente día se casan por lo civil y a los cuatro meses por la iglesia, durante ese tiempo vivieron en casa de los padres de Rufina, trabajando Juan y dedicándose Rufina al hogar por común acuerdo, Juan se hacía cargo  de los gastos que generaba la pareja y colaborando en algunos gastos en casa de sus suegros; llevando una relación armónica y tranquila con los mismos, basada en el respeto y cariño hacia los demás.

Fase de expansión. En 1965, Rufina queda embarazada por primera vez, el embarazo fue deseado, planeado y bien esperado por la pareja, con vigilancia prenatal regular.  El nacimiento fue en medio hospitalario con peso al nacer de 4600 gs, egresado sin problemas posteriores, usando consecuentemente la lactancia materna como método anticonceptivo. Es con el nacimiento de Martín que Juan se decide a comprar una casa para la familia en expansión, por acuerdo mutuo, y deseando lo mejor para sus hijos dejan la casa de sus suegros. Al mismo tiempo Juan inicia sin descanso el ascenso en su trabajo para poder elevar la calidad de vida en su aún pequeña familia.

Fase de dispersión.  Inicia cuando Martín, el hijo mayor de la pareja, ingresa al jardín de niños; este acontecimiento fue aceptado y bien llevado por la familia.

Fase de independencia.  Inicia cuando Martín, a los 18 años, se integra al medio laboral.

Tipología familiar
 

Con base en su estructura
nuclear
Con base en su desarrollo
tradicional
Con base en su demografía
urbana
Con base en su integración
integrada
Con base en su tipología
jubilada

Etapa actual del ciclo vital familiar. Según la clasificación de Geyman, la familia G.A. se encuentra en la fase de Independencia.

Ámbito social. Ingreso familiar y distribución. Se desconoce con precisión el ingreso familiar, ya que la familia refiere que es variable, pero suficiente ya que se cubren las necesidades básicas, como son alimentación, vivienda, vestido y gastos diversos, así como de diversión. Aportando para ello, cada uno de sus hijos en partes proporcionales por sus diferentes empleos y variando de acuerdo con cada quincena.

Vivienda y alimentación.  Se describirá en la historia clínica.

Recreación. La familia G.A. suele reunirse semanalmente en la casa de los padres (Juan y Rufina) o salir a comer con todos sus integrantes en algún restaurante o en algún poblado cercano. Patricia suele acudir de paseo y a reuniones con su novio, de igual forma participa en reuniones familiares. Por otro lado, Nancy María suele asistir a reuniones, fiestas y discotecas con su novio y amigos. Acuede, como actividad recreativa-deportiva, al culminar sus estudios al Tae Kwon Do. Rufina Gabriela suele salir con su novio en el transcurso de la semana y lo lleva con ella a las reuniones familiares. Por otro, lado Juan (hijo), quien ahora se encuentra en E.U.A. llama al menos 3 veces por semana a sus padres.

Adicciones: Juan (padre) fue alcohólico por mucho tiempo, desde los 17 años aproximadamente, llegando a la embriaguez al menos cada semana, el hábito del tabaco moderado al mismo tiempo;  ambos ahora remitidos desde hace más de 10 años, desde entonces solo con alcoholismo social a razón de dos copas como máximo y sin fumar.

Utilización de servicios de salud y sociales. Juan (padre) y Rufina (madre) cuentan con Seguro Social por la pensión otorgada a Juan; Patricia y Gabriela (hijas) cuentan con el servicio a través de sus empleos, a los que acuden en alguna situación de enfermedad y a sus detecciones en forma regular; la única que no tiene el servicio es Nancy (hija) que asiste en medio particular para el control ante estados patológicos.

Participación comunitaria. Juan es originario de Taxco Guerrero y desde hace varios años es integrante del “Comité de Los Cristos”, agrupación de vecinos de Taxco que se encargan de llevar a los Cristos de la Parroquia Católica en procesión en las fechas de fiestas religiosas.  Rufina y Juan acuden cada domingo a misa en el templo Católico más cercano a su domicilio pero no participan en acciones comunitarias de otro tipo.  Nancy María y Rufina Gabriela son miembros de un club deportivo en que desarrollan actividades variadas (Tae Kwon Do y gimnasia).

Ámbito laboral. Juan (padre): trabajó primero en el campo, por corto tiempo, luego fue ayudante de albañil también por poco tiempo, siendo más tarde minero por influencia de su hermano mayor; pero dominado por sus hermanos mayores que en ese tiempo ya trabajaban en Cuernavaca en un restaurante acude primero como recreación deportiva a invitación de ellos y posteriormente se interesa en el trabajo que ellos desempeñaban, por lo que se inicia como lavatrastes, viendo en esta actividad la forma de ir en ascenso y mejora económica para poder cumplir las expectativas propias y posteriormente las de su esposa Rufina (al casarse), permanece en este trabajo por más de 17 años, siempre en ascenso llegando a ser capitán de meseros, teniendo entonces solvencia económica suficiente para los requerimientos de su familia. Sin embargo, dos años antes de su retiro de la empresa inicia con lumbalgias sistematizadas e incapacidad para
la deambulación por lo que es sometido a cirugía, y tras rehabilitación física regresa a su trabajo del que un año más tarde fuera pensionado por persistencia de los malestares dolorosos y de inmovilidad. En este tiempo él se retira de la empresa, lo que significó estado en general suficiente para solventar los estudios de sus primeros hijos a nivel bachillerato únicamente, los que en un futuro le apoyarían en el gasto familiar.
Rufina (esposa): inicia antes del matrimonio como empleada doméstica.  Laboró por ocho años trabajo que abandonó al casarse con Juan.
Patricia (hija): luego de terminar sus estudios de secretaria ejecutiva a nivel técnico inicia a trabajar a los 18 años en una oficina gubernamental, misma en la que ha permanecido desde entonces y hasta ahora colaborando de manera permanente en los gastos familiares.
Nancy María (hija): culminó sus estudios de licenciatura e inició con una microempresa de granola, dicho negocio le permite ayudar económicamente a sus padres.
Rufina Gabriela (hija): terminó sus estudios de licenciatura e inició a laborar en una escuela  particular, de su sueldo colabora a la economía familiar.

Ámbito biológico. Enfermedades agudas y crónicas actuales. Juan (padre): has de cuatro años de evolución con descontroles por el estrés que ocasionó el fallecimiento de su suegra y los descontroles de su esposa, portador de artritis gotosa actualmente en control y sin medicamentos. Hace un mes en sus exámenes de control le detectan glucosuria como hallazgo sin aparente sintomatología característica, sin embargo la glucosa venosa solicitada posteriormente no fue concluyente al compararse con el resultado de una toma el mismo día en medio particular, por lo que aún se encuentra en protocolo de estudio. Portador además de hipertrigli-ceridemia la que se encuentra en tratamiento. El estrés que ocasiona la ceguera de su madre, la cual vive en Taxco y a la que visita cada mes, ocasiona también un factor desestabilizante en él y motivo de preocupación de toda la familia.
Rufina (madre): cursó con una urgencia hipertensiva, egresada por mejoría con tensión en control. Se encuentra también con Cistocele gii la que probablemente condicione infecciones repetidas de vu (la más reciente hace un mes). Por otro lado, se encuentra de duelo posterior a la pérdida de su madre,  16 de marzo de 2001. Se detecta también ser portadora de caries múltiple, obesidad grado i,  y cursa con crisis de ansiedad frecuentemente.
Patricia (hija) padece de sinusitis alérgica y se encuentra en tratamiento y en programación quirúrgica por desviación septal.
Nancy María (hija) padece cefalea tensional  en control  médico, así como de su faringitis alérgica.
Rufina Gabriela (hija) cursó con hepatitis viral a los 12 años sin que hasta la fecha se identificara al agente; se encuentra en tratamiento y control por insuficiencia venosa y usa anteojos por ser miope.

 Actividades médico preventivas realizadas por la familia. Juan y Rufina acuden mensualmente a control con su Médico Familiar, encontrándose actualmente con esquemas de vacunación completos para su edad, se realizan exámenes de laboratorio de control, también mensualmente. Juan acude en medio particular con el Dentista . Rufina a pesar de tener múltiples caries no acude al Dentista pues refiere tener miedo al efecto anestésico. Papanicolau, el mes pasado, reportándose con proceso inflamatorio por presencia de bacterias sin células malignas. Juan manifiesta su deseo de realizarse examen prostático no prestándose a la exploración por lo que se orienta sobre el examen serológico en forma particular. Ambos salen a caminar todos los días por lo menos media hora como actividad física recomendada por su Médico Familiar.
Patricia acude a sus detecciones y vacunaciones en el IMSS, con reporte de papanicolau del último año negativo a cáncer. No realiza actividades deportivas.
Nancy María no se ha aplicado sus inmunizaciones correspondientes (ttd y hepatitis b), ni se ha realizado detecciones para doc, docma ni dod, acude regularmente al Dentista para actividades preventivas y realiza deporte.
Gabriela Rufina lleva al corriente sus inmunizaciones no así sus detecciones (las ya comentadas para Nancy María también); por encontrarse en tratamiento de várices en miembros inferiores ha suspendido sus actividades físicas temporalmente.
En todas ellas no hubo oportunidad de indagar acerca de la presencia de actividad sexual ni conocimiento de métodos de planificación familiar .
En la familia G.A. no se han realizado actividades encaminadas hacia la prevención del E.V.C. (Evento Vascular Cerebral), cuidado de las elevaciones tensionales, control de las mismas (control de peso), factores de riesgo para la ateroesclerosis (dieta adecuada).

Ámbito Psicológico. Funciones Familiares Básicas. Socialización: Esta función es bien llevada a cabo por los padres y los hijos, pues se han establecido vínculos familiares y sociales fuertes y consolidados con la afinidad a grupos religiosos y deportivos de manera semejante las relaciones amistosas.

Cuidado. Esta función no es llevada a cabo en su totalidad, ya que en lo que respecta a la seguridad y apoyo emocional se cumple en la familia, sin embargo no se ha dado el manejo adecuado a doña Rufina en lo que respecta al cuidado de su salud dental, ni con respecto a la disminución de condiciones que estresan más a los padres (reuniones o salidas nocturnas, con llegada tarde a su domicilio, así como la reciente emigración de Juan a E.U.A.) que ocasiona persistencia del estado de angustia en los padres. Por otro lado, las acciones preventivas de salud en las hijas no son bien llevadas pues se encuentran incompletas.

Afecto. Esta función es bien llevada a cabo ya que existen lazos afectivos entre la pareja y entre los hijos y las familias, que los otros a su vez han formado. Refieren mantener una buena relación, brindándose amor, respeto y afecto mutuo.

Estatus. Esta función también se cumple, ya que en general, son bien vistos por sus vecinos, con quien mantienen una  relación  de cordialidad.

Reproducción. Esta función fue cumplida por los padres desde el punto de vista de procreación, siendo la actividad sexual regular y satisfactoria para ambos actualmente y llevándose a cabo las actividades preventivas de salud sexual. Con respecto a las hijas Patricia, Nancy María y Gabriela no se refiere por la dificultad de la interrogación durante las entrevistas realizadas, las que fueron siempre en presencia de los padres.

Crisis familiares. Actualmente el estrés no normativo está representado por el reciente fallecimiento de la madre de Rufina que ha ocasionado alteraciones de la tensión de la pareja, por otro lado la situación de la madre de Juan también repercute en sus descontroles. Ahora se agrega la presencia de parálisis facial parcial de  Juan que ha consternado y preocupado de manera importante a toda la familia. Por otro lado, la lejanía de Juan (hijo) representa de igual forma una causa más de estrés no normativo.

Estudio de la interacción familiar. Se trata de una familia nuclear, tradicional, urbana, integrada y jubilada. Actualmente en fase de independencia, en lo que los roles que corresponden a cada miembro de ella son bien adoptados por cada uno de los integrantes de la familia, los límites son abiertos, tanto en el subsistema, como hacia afuera, ya que  permiten la entrada de información de afuera hacia el interior. Las reglas son flexibles y con tendencia al cambio. Existe sentido de pertenencia.
Actualmente existe un mal manejo del estrés no normativo, desencadenado por la muerte de la madre de Rufina y consecuentemente el estrés que ocasiona los descontroles en Rufina producen también descontroles en Juan originando por un lado los descontroles hipertensivos y la parálisis parcial del facial, lo que ha causado a su vez mucha preocupación entre los hijos, preponderantemente en Ma. Isabel quién ha puesto más atención a los eventos que suceden en sus padres y hermanos a últimas fechas acudiendo constantemente a la casa paterna. Sin embargo, han procurado entre todos dar un ambiente de calma, alegría y amor  para lograr apoyar en momento tan difícil a su madre y evitar más tensiones en su padre. Doña Rufina se encuentra en proceso del duelo por la muerte de su madre. La pareja enfrenta este conflicto juntos, ya que se apoyan mutuamente. Desde el punto de vista de funciones familiares básicas si existe cierta disfuncionalidad, ya que éstas no se cumplen en su totalidad.

Identificación y jerarquización conjunta de problemas

A nivel individual. Rufina (madre): requiere de apoyo para la correcta elaboración del duelo. Necesita usar por el momento ansiolíticos y terapia con fines a encaminar su descarga emocional de manera diferente a la actual. También necesita del apoyo del servicio de Nutrición para instituir una dieta reductiva para hipertenso suficiente en cantidad y calidad (balanceada en calcio por encontrarse en la postmenopausia). Requerirá valoración por el servicio de Ginecología y Obstetricia para su manejo del cistocele gii sin incontinencia urinaria de esfuerzo (valoración médico-quirúrgica).
Juan (padre):  requerirá del control de la presión arterial y seguimiento de la resolución de la parálisis parcial del facial que ahora presenta, para el inicio temprano de ejercicios faciales. Por otro lado deberán ser valorados los resultados de los exámenes a realizarse en fecha próxima para confirmar el diagnóstico de Diabetes mellitus e iniciar tratamiento específico. Además la resolución conjunta de problemas a nivel familiar con respecto al desahogo de estrés emocional (por su madre y por su esposa). Envío a Nutrición para una dieta adecuada para el paciente  (diabético -de confirmarse el diagnóstico-, hipertenso y con sobrepeso). Valorar la presencia de alteraciones hepáticas a través de signos clínicos y exámenes laboratoriales por el antecedente del alcoholismo intenso desde los 17 años y hasta hace poco (más de 10 años); requerirá además de valoración por Medicina Física y Rehabilitación por su problema crónico de radiculopatía.
Patricia (hija):  deberá continuar su tratamiento médico-quirúrgico programado para resolver su problema nasal, haciendo hincapié en la necesidad del ejercicio físico para evitar el sobrepeso y la obesidad, así como comentar acerca de las perspectivas emocionales con su pareja actual en el futuro (ya que ha sido un noviazgo prolongado, al parecer de sus hermanos y padres).
Nancy María: deberá hacerse hincapié en el apego adecuado a las restricciones dietéticas indicadas por su médico tratante para controlar la cefalea y su alergía. Deberá también indagarse y hablar de salud reproductiva pues, en julio del presente año piensa contraer matrimonio.
Rufina Gabriela: se debe seguir el control de su escleroterapia y cumplimiento posterior de la dieta y ejercicios indicados, así como permitidos por el angiólogo tratante. También deberá solicitarse una serología para hepatitis buscando descartar infección por virus productor de hepatitis necrótica, e insistir en el cumplimiento de las actividades médico preventivas básicas.
 A nivel familiar. Existe un mal manejo del estrés no normativo. Persiste el factor que desencadena estrés en los padres a través de los hijos.

Explicitación de factores de riesgo

Juan: tiene una gran probabilidad de ser diabético. Cuenta con un alto riesgo de enfermedad vascular cerebral y cardiopatía isquémica de no controlarse la tensión arterial. Tiene carga genética para el cáncer. Cuenta con alto riesgo de desarrollar o ser portador de hepatopatía (por el antecedente de alcoholismo crónico). Alto riesgo de ateroesclerosis por los antecedentes de alcoholismo y tabaquismo crónico. Alto riesgo de incapacidad funcional por presencia de radiculopatía persistente.
Rufina: tiene alto riesgo de desarrollar resistencia a la insulina por ser obesa. Cuenta con alto riesgo para enfermedad vascular cerebral y cardiopatía isquémica de no controlar sus crisis de angustia y tratar su estado de hiperreactividad que condiciona sus elevaciones tensionales. Cuenta con riesgo de cursar con mayores problemas infecciosos preponderantemente por el cristocele gii que presenta. Deberá clasificarse de acuerdo con densitometría ósea el grado de descalcificación que tiene y tomar las medidas dietéticas y medicamentosas para prevenir complicaciones.
Patricia: tiene riesgo de desarrollar un síndrome rinosinubronquial en caso de continuar con sinusitis crónica. Tiene carga genética para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.
Alta probabilidad de desarrollar un estado depresivo crónico por la imposibilidad de tener hijos y no tener un vínculo emocional adecuado.
Nancy María: tiene riesgo de padecer cefalea migrañosa por el antecedente de la cefalea tensional. Puede desarrollar enfermedades crónicas del tracto respiratorio dada la evolución de las atopias. Cuenta con carga genética para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Al momento tiene riesgo reproductivo promedio. Podría contraer enfermedades prevenibles por vacunación que no se ha aplicado.
Gabriela Rufina: tiene el riesgo de desarrollar insuficiencia hepática por el antecedente de haber padecido hepatitis, la que deberá descartarse de necrótica. Cuenta con carga genética para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Al momento cuenta con un riesgo reproductivo promedio.

A nivel familiar: el mal manejo del estrés no normativo puede condicionar disfunción familiar en la pareja, desde el punto de vista biológico (salud-enfermedad) y familiar, la que se encuentra en etapa de independencia y cualquier evento adverso podría alterar la adecuada dinámica familiar hasta ahora lograda. Por otro lado, las transgresiones en las actividades de prevención de enfermedades pueden ocasionar la presencia de otras causas de estrés.

Plan de manejo conjunto

Rufina: 1. Envío a Medicina Preventiva para la realización de detecciones oportunas (docma, etc. en el caso de ella como mujer), aplicación de inmunizaciones respectivas para su edad, que falten en su esquema (hepatitis b, neumococcica, influenza, etc.) y dotación de antiparasitario. 2. Envío a Ginecología para valoración integral de cistocele gii. 3. Envío a Psicología para mejorar el control de sus estados de hiperreactividad y tipo de personalidad. 4. Envío a Nutrición para indicación de dieta balanceada, baja en sodio y reductiva; rica en calcio. 5. Envío a Odontología para atención de caries dental  e indicaciones preventivas de las mismas. 6. Valoración por Oftalmología (por ser portadora de hipertensión arterial de larga evolución). 7. Solicitud de exámenes de laboratorio para valorar función renal. 8. Valoración del resultado del papanicolau y densitometría ósea de ser posible. Iniciar los ejercicios de Kegel para evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo. 9. Iniciar un programa de actividades físicas para la  reducción de peso y de activación cardiovascular (ya sea en grupos de hipertensos o supervisado en casa). 10. Orientación acerca de medidas de higiene genital y cuidado. Así como orientación de las enfermedades crónico-degenerativas y su cuidado. 11.  Manejo médico de sus problemas de base: a) Ansiolítico. b) Antihipertensivo. c) Antiagregante plaquetario. d) Suplemento de calcio (de requerirse). e) Valorar el uso de estrógenos locales (de no haber contraindicación por alteraciones en mama o detectados en papanicolau). f)  Toma de Rx de tórax basada en los hallazgos de cardiomegalia con toma periódica de electrocardiograma, por el antecedente de hipertensión arterial de larga evolución con valoración por Cardiología al menos anual.
Juan: requiere de la aplicación de los puntos: del 1 y del 4 (con las modificaciones de acuerdo con el sexo y con dieta baja en carbohidratos, proteínas de origen animal y grasas).  El punto  6 y el 7 por la misma causa que Rufina. Del 9 previa valoración por Medicina Física y Rehabilitación, así como encaminados a restablecerlo de su parálisis del trigémino. Del 10 para vigilar datos de hipertrofia prostática o presencia de infecciones agregadas (en situación normal y en estado de descontrol metabólico por la presencia de Diabetes mellitus tipo 2).
El punto 11 con los siguientes apartados: a) Antihipertensivo. b) Antiagregante plaquetario. c) Antineurítico y analgésico sistémico. d) Hipolipidémicos. e) De confirmarse el diagnóstico de Diabetes mellitus, uso según lo normado. f) Con vigilancia periódica del funcionamiento hepático a través de las pfh (por el antecedente de alcoholismo crónico).
Además de las pfh, deberá también solicitarse controles periódicos de perfil de lípidos y examen general de orina como indicativos de descontroles metabólicos; pendientes de datos sugestivos de cáncer (pulmonar o prostático) por el antecedente de tabaquismo crónico y la carga genética para cáncer. Valorar toma de placa posteroanterior (téle de tórax ) periódica y toma de electrocardiograma (por el antecedente de tabaquismo crónico y riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar con cardiomegalia), con valoración por Cardiología al menos una vez por año de haber control y en su defecto de haber alteraciones agudas.
Patricia: al igual que su madre, deberá cumplirse con los puntos: 1 y 3 ante la presencia de factor potencial para depresión y baja autoestima, así como 5, 9 y 10. Del punto 11, deberá hacerse hincapié en: a) Indicaciones para el paciente con atopias (higiénicas y alimenticias). b) El manejo médico-quirúrgico para la desviación septal con sinusitis concomitante de origen mixto (alérgico y  por la desviación septal).
Nancy María: los puntos 1, 5, 9  y 10 (de no ser posible en el IMSS, en instituciones que otorguen el servicio de manera gratuita o en medio particular). El punto 11 con las consideraciones mencionadas en apartado a) igual que Patricia además de: b) Manejo médico con antimigrañoso ante la presencia de crisis. c) Orientación acerca de la salud reproductiva en la pareja próxima a casarse.
Rufina Gabriela: los puntos 1, 5, 9 y 10. El punto 11 con las consideraciones siguientes: a) Solicitando serología para hepatitis y de acuerdo con estas hacer el seguimiento por laboratorio correspondiente. b) Continuar en control hasta el alta por mejoría por angiología (la que lleva en medio particular). c) El mismo que para Nancy ante la existencia de un vínculo de noviazgo y por necesidad de educación sexual.

Historia Clínica

Ficha de Identificación

Nombre: Rufina A.G.
 Edad: 57 años
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 14 de Junio de 1943
Lugar de nacimiento: Jiutepec, Morelos
Domicilio: conocido

Antecedentes personales

Estado civil: casada
Escolaridad: tercer grado primaria
Ocupación:  hogar
Religión: católica
Tipo de interrogatorio: directo

Antecedentes heredofamilares. Abuelos paternos: abuela finada, de asma bronquial, abuelo finado desconoce causa. Abuelos maternos: abuela finada de 82 años, por sangrado de tubo digestivo alto. Abuelo finado se desconoce causa.
Padre finado a los 64 años por accidente automovilístico. Madre finada a los 78 años, por accidente cerebrovascular (padeció hipertensión arterial).
Hermanos vivos cuatro, finado 1(por accidente automovilístico). Hermana mayor con hipertensión arterial controlada, hermano con padecimiento de otitis media crónica, el último aparentemente sano.

Antecedentes personales no patológicos. Vivienda: habita en casa propia localizada en medio urbano construida en paredes de cemento, tabique, techo de loza, piso de mármol. Consta de 3 recámaras, un baño interior una sala comedor, cocina, garaje y área para lavar.
Disponen de los siguientes servicios: agua potable, drenaje, luz eléctrica, cable, teléfono, internet, cuentan con buena ventilación e iluminación, conviven con un solo animal (perra pastor alemán), fuera del interior de la casa, niegan promiscuidad y hacinamiento, habitada normalmente por cinco personas.

Alimentación: regularmente hace dos comidas, desayuno y comida, su dieta se basa en carne: uno/7, leche y huevos seis/7, frutas y verduras seis/7, cereales seis/7, refrescos uno/7,  preparada por ella misma, el consumo de tortilla de una a dos por día, consume agua de garrafón y poca sal, su dieta balanceada tanto en cantidad y calidad.

Higiene: realiza el baño diario con cambio completo de ropa, aseo bucal tres veces al día, corte pelo cada dos meses, y de uñas cada semana, se lava las manos antes y después de ir al baño, así como al preparar los alimentos.

Inmunizaciones: completas (ttd, hepatitis b, neumocóccica, antigripal).

Toxicomanias: ninguna

Recreación: pasear con su familia o actividades complementarias.

Menarca a los 15 años, ciclos regulares de 28 por tres días, eumenorreica, inicio de vida sexual activa a los 22 años, una sola pareja sexual, G 6, A 0, C 0, P 6. Método de planificación familiar: hormonal oral en 1973, preservativos, fecha de último parto, 1 de agosto del 1973, fecha de última regla (menopausia) a los 45 años, sin síntomas importantes de síndrome climatérico, el último papanicolaou, 12  de marzo 2001, el resultado del anterior fue normal.

Antecedentes personales patológicos. En su infancia padeció exantemáticas : sarampión y varicela, sin secuelas.  Refiere patología de vías urinarias (pielonefritis)  hace 30 años bajo tratamiento con varios médicos, el cual lo relaciona con su padecimiento actual.  Hipertensión arterial desde hace 20  años, actualmente controlada; cistocele gii sin incontinencia urinaria de esfuerzo; quiste de ovario izquierdo en el 84, que ameritó  excéresis del quiste y salpingooforectomía izquierda. En febrero del 2001 padeció proceso faríngeo que se complicó con bronquitis bajo tratamiento antimicrobiano. Hace un mes aproximadamente cursó con infección de vías urinarias controlada con trimetoprima y sulfametoxazol. Niega transfusionales, alérgicos e ignora grupo sanguíneo.

Padecimiento.

Inicia su padecimiento desde hace dos semanas aproximadamente, con presencia de ansiedad y elevación de la tension arterial secundario a suceso familiar (deceso de su madre) tratada en esta unidad médica en el servicio de urgencias, donde recibió tratamiento con nifedipina sublingual y de esta manera estabilizando su ta. Tratamiento actual con metoprolol 1x12, y ácido acetilsalicilico efervescente media tableta y dieta hiposódica. Actualmente se encuentra asintomática, con cifras tensionales normales.

Exploración física.

Signos vitales: peso 69.800 kg, talla 147 cm, ta110/80 mm Hg, fc 76x’, fr 21X, Temp. 36ºc, imc. 32.31 kg/ms. Femenina de edad aparente a la cronológica, con fascies melancólica, bien conformada, integra, complexión gruesa, con actitud libremente escogida, consciente, ubicada en las tres esferas de tiempo, lugar y espacio, hidratada, con ligera palidez de tegumentos, buen estado general. Sin alteraciones en la marcha. Cráneo normocéfalo, sin exostosis, pelo negro rizado bien implantado, corto, cara simétrica, ojos cafés, con movimientos normales, conjuntivas de buena coloracion, córneas sin opacidades, pupilas isocoricas, reflejos pupilares presentes y normales. Nariz de tamaño regular recta con narinas permeables mucosas bien hidratadas y coloración normal. Piel de la cara morena clara. Oídos pabellones bien implantados, conductos auditivos permeables con escaso cerumen. Membrana timpánica normal, no alteraciones auditivas. Boca con labios delgados rosados e hidratados simétricos sin desviación de las comisuras, mucosas orales hidratadas. La arcada dentaria superior con ausencia de molares en ambos lados. La inferior con caries generalizada y también ausencia de lado izquierdo. Reflejo nauseoso presente. Cuello cilíndrico, corto con desplazamiento de traquea central, con movimientos normales, sin plétora yugular, pulso carotídeo sincrónico y homócroto, sin adenomegalias palpables. Tórax, normolíneo, con movimientos de amplexión y amplexación normales, cara anterior con mamas simétricas, areola y pezón normales, ausencia de masas palpables. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos a la auscultación. Campos pulmonares normoventilados, murmullo vesicular normal. Abdomen, globoso a expensas de paniculo adiposo con cicatriz umbilical normal, con cicatriz quirúrgica infraumbilical. A la palpación superficial blando sin alteraciones en la sensibilidad no visceromegalias  ni masas palpables. Giordanos negativos. Extremidades superiores  de coloración al resto de la piel, con presencia de manchas hipercrómicas en antebrazos pulsos presentes, arcos de movilidad normales, fuerza muscular y rots normales, así como el llenado capilar. Extremidades inferiores simétricas, pulsos dístales normales, rots normales con presencia de varicosidades de predominio derecho sin molestias a la palpación, temperatura normal.  Genitales (omitida su exploración por decisión de la paciente).
Estudios de Gabinete: ekg: normal con ritmo sinusal, fc 70x’, p acuminada en dii y avr no significativa, sin datos de lesión ni isquemia. rx Tórax: aparentemente cardiomegalia G I.

Diagnóstico:

Duelo, obesidad G I, hiperreactora, drisis de angustia, caries generalizada, hipertensión arterial  sistémica controlada.

Tratamiento:

Médico preventivo: inicio de ansiolíticos y/o terapia conductual. Envío a dietología, mientras comenzar dieta hiposódica, reductiva a  requerimiento calórico. Envío a servicio dental. Estudios clínicos de control (BH, EGO, Q.S, pérfil de lípidos). Médico curativo: metoprolol tabletas 1 cada 12 hs vo. Ácido acetilsalicílico media tableta diaria, después del alimento. Alprazolam tab. O.25 mg cada 6 hs vo.


Bibliografia:
1. Irigoyen A., Gómez Clavelina F. Fundamentos de Medicina Familiar. 4a. ed. México.
Medicina Familiar Mexicana. 1997.

2. Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de la Hipertensión Arterial. Secretaría de Salubridad y Asistencia, Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades, Coordinación de Vigilancia Epidemio-lógica; México, 2000.


¨R2MF, ¨¨R1MF, ¨¨¨Médico Especialista en Medicina Familiar.
HGR no. 1 con Medicina Familiar, IMSS, Cuernavaca, Morelos.