Desde el consultorio
Diagnóstico de salud
familiar
Cárdenas C. R.¨
, Benitez O. O.¨¨, Juárez Márquez S.A.¨¨¨
Ficha de identificación
Nombre de la familia:
G.A.
Domicilio: conocido
Fecha de inicio del
estudio: 19 de marzo de 2001
Integrantes de la familia
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Justificación del estudio
La madre de familia, Rufina, paciente de 57 años de edad, fue identificada durante la atención de una crisis hipertensiva en el servicio de Urgencias, coincidiendo durante el internamiento y ulterior a la muerte de su madre por un evento vascular cerebral. Se pudo percibir la crisis emocional por la que pasaba aunada al alto riesgo que tiene por ser de una familia con antecedentes de hipertensión arterial y con eventos vasculares cerebrales; el interrogatorio clínico y la notoria preocupación de su esposo (Juan) ante la situación presente permitió reconocer la falta de orientación acerca de la necesidad de un control estricto de la hipertensión arterial para la prevención de eventos vasculares cerebrales.
Antecedentes de importancia
Biológicos heredofamiliares.
Rufina (paciente identificada): abuelos paternos y maternos finados desconoce
edad y causa de la muerte. Padre finado a los 64 años de edad, en
accidente automovilístico. Madre finada a los 78 años de
edad enfermedad vascular cerebral del tipo hemorrágico, se conocía
portadora de hipertensión arterial sistémica. Refiere que
tuvo cuatro hermanos, tres hombres y una mujer, dos de sus hermanos: uno
de ellos portador de otitis media crónica, otro hermano finado en
accidente automovilístico a la edad de 23 años, desconoce
patologías. Un hermano sano aparentemente. Su hermana portadora
de hipertensión arterial sistémica en control
medicamentoso.
Juan (esposo): abuelos
paternos y maternos finados, desconoce edad y causa de la muerte. Padre
finado a los 66 años de edad en un accidente automovilístico,
desconoce patologías antes del accidente. Madre viva de 96 años
con amaurosis por catarata senil, aparentemente sin otra patología.
En total tuvo siete hermanos, cinco mujeres y dos hombres, de los cuales
un hermano falleció de niño, desconoce edad y la causa. Dos
de sus hermanas finadas por cáncer de mama y cervicouterino, respectivamente;
una de ellas fue portadora además de Diabetes mellitus 2 e hipertensión
arterial sistémica. Otras dos hermanas finadas a causa de evc hemorrágico,
se sabían portadoras de has. Le sobreviven dos hermanas una de ellas
aparentemente sana y su hermano portador de probable neumoconiosis (por
su ocupación de minero en Taxco).
De Patricia, Nancy María
y Rufina Gabriela (hijas): por rama paterna y materna, tíos finados
por evento vascular cerebral y portadores de hipertensión arterial
sistémica; por rama paterna tías finadas por cáncer
en mama y cervicouterino. Su padre de 56 años de edad, portador
de hipertensión arterial sistémica, así mismo su madre
de 57 años de edad. Su padre además con hiperglicemia e hipertrigliceridemia
aún en estudio; es portador de artritis gotosa ahora sin manifestaciones
y en control del ácido úrico sérico sin medicamentos.
Patologías de
importancia. Juan (padre): se pensionó hace 20 años por
hernia discal lumbar de la cual fue operado y ha mejorado parcialmente,
cursa con cuadros de dolor agudo, parestesias y disestesias recidivantes;
además, cursó con artritis gotosa hace algunos años,
tratado y controlado, ahora sus cifras de ácido úrico sérico
son normales. Hace dos meses realizaron exámenes de laboratorio
que reportaron hipertrigli-ceridemia e hiperglucemia que fueron inconsistentes
cuando se realizó los mismos estudios en medio particular por lo
que se encuentra en vigilancia para descartar patología. El día
21 de marzo presenta parálisis de la rama maxilar del facial del
lado izquierdo que se diagnostica por hallazgo exploratorio.
Rufina (madre): es portadora
de hiper-tensión arterial secundaria aparentemente a glomerulonefritis
desde hace 20 años tratada y en control actual con metoprolol 100
mg dos veces al día (cada 12 hs). En 1984 salpingooforectomía
izquierda con quiste ovárico incluido, con reporte de patología
de benignidad. Es muy aprehensiva, hiper-reactora recientemente (desde
el día 15 de marzo) presentando elevaciones de la tensión
arterial secundarias al deceso de su madre.
Patricia (hija): amigdalectomizada
en su niñez por cuadros repetidos de infecciones amigdalinas, sin
complicación aparente. Sufrió traumatismo craneoencefálico
con fractura de cráneo a la edad de cuatro años, de la cual
aparentemente no hubo secuelas.
Fue intervenida hace cinco años por miomatosis uterina con histerectomía
total abdominal, en la que requirió ser hemotransfundida.
Actualmente es portadora de sinusitis crónica probablemente alérgica
con desviación septal, la que se encuentra en tratamiento y con
programación quirúrgica.
Nancy María
(hija): cursó los dos primeros años de su vida con dificultad
para la marcha secundaria a la presencia de pie plano bilateral que fue
tratado en medio particular con médico ortopedista por 10 años,
remitiendo completamente el problema, actualmente en control médico
por faringitis alérgica y cefalea tensional.
Rufina Gabriela (hija):
a los 11 años de edad padeció encefalitis tratada y controlada
en el servicio de Pediatría, sin secuelas aparentes de la misma.
A los 13 años de edad padece hepatitis de etiología aparentemente
viral sin estudio serológico de control, ni vigilancia posterior.
Hace dos años fue valorada por el servicio de Cirugía por
presentar un absceso axilar que fue drenado, además fue referida
al servicio de Endocrinología por sospecha de hipertiroidismo por
presencia de exoftalmos, él cual fue descartado clínica y
laboratorialmente. En la actualidad usa lentes por miopía y se encuentra
en tratamiento con escleroterapia por venas varicosas en medio particular.
Crisis familiares.
En la familia G.A. el estrés normativo ha sido aparentemente bien
manejado, no así el no normativo, ya que las enfermedades en los
miembros de la familia han confluido con las alteraciones en otro (psicológica
y biológicamente). La salida de Juan (hijo) de la casa hacia los
E.U.A. ha condicionado gran preocupación en su padre y mayormente
en su madre, la que refiere tristeza y añoranza de que vuelva, ocasionando
un estado de estrés constante. La muerte de la madre de Rufina (madre)
ha significado actualmente el punto más álgido y estresante
de los últimos días ocasionando en Rufina un estado de depresión
y desconfianza hacia los médicos, cursando apenas la primera fase
del duelo, con llanto fácil y lábilidad emocional. Por otro
lado, este estrés está ocasionando en Juan (padre) alteraciones
de la tensión arterial y un estado de preocupación constante
por el estado de Rufina que al momento actual ha condicionado importantemente
la parálisis parcial del facial del lado izquierdo.
Defunciones. Juan (padre):
Su padre falleció siendo él apenas un niño, su madre
tuvo que trabajar adoptando la responsabilidad de manutención de
sus hijos apoyada posteriormente por ellos. El duelo fue resuelto adecuadamente.
La defunción y el duelo de su hermano (Ricardo) a temprana edad
también fue resuelto adecuadamente. La muerte de su hermana
Caritina y Victorina hace ocho y cuatro años, respectivamente, por
evento vascular cerebral ha representado un motivo para continuar en el
manejo, prevención y cuidado de sus patologías como forma
de resolver el duelo. El fallecimiento de sus hermanas Petra y Belén
acaecidas hace ocho y un año cada cual, secundarias a la presencia
de metástasis por cáncer de mama y cervicouterino respectivamente,
también han tenido un manejo adecuado de duelo, siendo enfocadas
hacia la convicción de la prevención de este tipo de enfermedades.
Rufina (madre): la muerte
de su padre hace 26 años en un accidente automovilístico
y la de su hermano Juan a los 23 años han tenido la resolución
y manejo adecuado del duelo. Sin embargo, la reciente pérdida
de su madre (Josefina), el 15 de marzo, a consecuencia de un evento vascular
cerebral hemorrágico, se encuentra en elaboración
del duelo con repercusión emocional caracterizada por lábilidad
emocional marcada y llanto fácil que ocasiona descontrol en su tensión
arterial.
Psicosociales. Historia de la familia. Fase de matrimonio. En 1964, cuando Juan tenía 20 años conoció a Rufina de 21 años (él iniciaba como ayudante de cocina en un restaurante y ella era empleada doméstica) conociéndose a través de los hermanos de Rufina, que eran buenos compañeros de trabajo y deporte de Juan, decidiendo a los dos meses después de conocerse hacerse novios siendo una relación bien aceptada por ambas familias. Tres meses más tarde, ante la inminente separación, ya que Rufina se mudaría hacia la ciudad de México para continuar en su empleo, deciden casarse por iniciativa de Juan con la aceptación de Rufina, por lo que se fugan y al siguiente día se casan por lo civil y a los cuatro meses por la iglesia, durante ese tiempo vivieron en casa de los padres de Rufina, trabajando Juan y dedicándose Rufina al hogar por común acuerdo, Juan se hacía cargo de los gastos que generaba la pareja y colaborando en algunos gastos en casa de sus suegros; llevando una relación armónica y tranquila con los mismos, basada en el respeto y cariño hacia los demás.
Fase de expansión. En 1965, Rufina queda embarazada por primera vez, el embarazo fue deseado, planeado y bien esperado por la pareja, con vigilancia prenatal regular. El nacimiento fue en medio hospitalario con peso al nacer de 4600 gs, egresado sin problemas posteriores, usando consecuentemente la lactancia materna como método anticonceptivo. Es con el nacimiento de Martín que Juan se decide a comprar una casa para la familia en expansión, por acuerdo mutuo, y deseando lo mejor para sus hijos dejan la casa de sus suegros. Al mismo tiempo Juan inicia sin descanso el ascenso en su trabajo para poder elevar la calidad de vida en su aún pequeña familia.
Fase de dispersión. Inicia cuando Martín, el hijo mayor de la pareja, ingresa al jardín de niños; este acontecimiento fue aceptado y bien llevado por la familia.
Fase de independencia. Inicia cuando Martín, a los 18 años, se integra al medio laboral.
Tipología familiar
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Etapa actual del ciclo vital familiar. Según la clasificación de Geyman, la familia G.A. se encuentra en la fase de Independencia.
Ámbito social. Ingreso familiar y distribución. Se desconoce con precisión el ingreso familiar, ya que la familia refiere que es variable, pero suficiente ya que se cubren las necesidades básicas, como son alimentación, vivienda, vestido y gastos diversos, así como de diversión. Aportando para ello, cada uno de sus hijos en partes proporcionales por sus diferentes empleos y variando de acuerdo con cada quincena.
Vivienda y alimentación. Se describirá en la historia clínica.
Recreación. La familia G.A. suele reunirse semanalmente en la casa de los padres (Juan y Rufina) o salir a comer con todos sus integrantes en algún restaurante o en algún poblado cercano. Patricia suele acudir de paseo y a reuniones con su novio, de igual forma participa en reuniones familiares. Por otro lado, Nancy María suele asistir a reuniones, fiestas y discotecas con su novio y amigos. Acuede, como actividad recreativa-deportiva, al culminar sus estudios al Tae Kwon Do. Rufina Gabriela suele salir con su novio en el transcurso de la semana y lo lleva con ella a las reuniones familiares. Por otro, lado Juan (hijo), quien ahora se encuentra en E.U.A. llama al menos 3 veces por semana a sus padres.
Adicciones: Juan (padre) fue alcohólico por mucho tiempo, desde los 17 años aproximadamente, llegando a la embriaguez al menos cada semana, el hábito del tabaco moderado al mismo tiempo; ambos ahora remitidos desde hace más de 10 años, desde entonces solo con alcoholismo social a razón de dos copas como máximo y sin fumar.
Utilización de servicios de salud y sociales. Juan (padre) y Rufina (madre) cuentan con Seguro Social por la pensión otorgada a Juan; Patricia y Gabriela (hijas) cuentan con el servicio a través de sus empleos, a los que acuden en alguna situación de enfermedad y a sus detecciones en forma regular; la única que no tiene el servicio es Nancy (hija) que asiste en medio particular para el control ante estados patológicos.
Participación comunitaria. Juan es originario de Taxco Guerrero y desde hace varios años es integrante del “Comité de Los Cristos”, agrupación de vecinos de Taxco que se encargan de llevar a los Cristos de la Parroquia Católica en procesión en las fechas de fiestas religiosas. Rufina y Juan acuden cada domingo a misa en el templo Católico más cercano a su domicilio pero no participan en acciones comunitarias de otro tipo. Nancy María y Rufina Gabriela son miembros de un club deportivo en que desarrollan actividades variadas (Tae Kwon Do y gimnasia).
Ámbito laboral.
Juan
(padre): trabajó primero en el campo, por corto tiempo, luego fue
ayudante de albañil también por poco tiempo, siendo más
tarde minero por influencia de su hermano mayor; pero dominado por sus
hermanos mayores que en ese tiempo ya trabajaban en Cuernavaca en un restaurante
acude primero como recreación deportiva a invitación de ellos
y posteriormente se interesa en el trabajo que ellos desempeñaban,
por lo que se inicia como lavatrastes, viendo en esta actividad la forma
de ir en ascenso y mejora económica para poder cumplir las expectativas
propias y posteriormente las de su esposa Rufina (al casarse), permanece
en este trabajo por más de 17 años, siempre en ascenso llegando
a ser capitán de meseros, teniendo entonces solvencia económica
suficiente para los requerimientos de su familia. Sin embargo, dos años
antes de su retiro de la empresa inicia con lumbalgias sistematizadas e
incapacidad para
la deambulación
por lo que es sometido a cirugía, y tras rehabilitación física
regresa a su trabajo del que un año más tarde fuera pensionado
por persistencia de los malestares dolorosos y de inmovilidad. En este
tiempo él se retira de la empresa, lo que significó estado
en general suficiente para solventar los estudios de sus primeros hijos
a nivel bachillerato únicamente, los que en un futuro le apoyarían
en el gasto familiar.
Rufina (esposa): inicia
antes del matrimonio como empleada doméstica. Laboró
por ocho años trabajo que abandonó al casarse con Juan.
Patricia (hija): luego
de terminar sus estudios de secretaria ejecutiva a nivel técnico
inicia a trabajar a los 18 años en una oficina gubernamental, misma
en la que ha permanecido desde entonces y hasta ahora colaborando de manera
permanente en los gastos familiares.
Nancy María (hija):
culminó sus estudios de licenciatura e inició con una microempresa
de
granola, dicho negocio le permite ayudar económicamente a sus padres.
Rufina Gabriela (hija):
terminó sus estudios de licenciatura e inició a laborar en
una escuela particular, de su sueldo colabora a la economía
familiar.
Ámbito biológico.
Enfermedades
agudas y crónicas actuales. Juan (padre): has de cuatro años
de evolución con descontroles por el estrés que ocasionó
el fallecimiento de su suegra y los descontroles de su esposa, portador
de artritis gotosa actualmente en control y sin medicamentos. Hace un mes
en sus exámenes de control le detectan glucosuria como hallazgo
sin aparente sintomatología característica, sin embargo la
glucosa venosa solicitada posteriormente no fue concluyente al compararse
con el resultado de una toma el mismo día en medio particular, por
lo que aún se encuentra en protocolo de estudio. Portador además
de hipertrigli-ceridemia la que se encuentra en tratamiento. El estrés
que ocasiona la ceguera de su madre, la cual vive en Taxco y a la que visita
cada mes, ocasiona también un factor desestabilizante en él
y motivo de preocupación de toda la familia.
Rufina (madre): cursó
con una urgencia hipertensiva, egresada por mejoría con tensión
en control. Se encuentra también con Cistocele gii la que probablemente
condicione infecciones repetidas de vu (la más reciente hace un
mes). Por otro lado, se encuentra de duelo posterior a la pérdida
de su madre, 16 de marzo de 2001. Se detecta también ser portadora
de caries múltiple, obesidad grado i, y cursa con crisis de
ansiedad frecuentemente.
Patricia (hija) padece
de sinusitis alérgica y se encuentra en tratamiento y en programación
quirúrgica por desviación septal.
Nancy María (hija)
padece cefalea tensional en control médico, así
como de su faringitis alérgica.
Rufina Gabriela (hija)
cursó con hepatitis viral a los 12 años sin que hasta la
fecha se identificara al agente; se encuentra en tratamiento y control
por insuficiencia venosa y usa anteojos por ser miope.
Actividades médico
preventivas realizadas por la familia. Juan y Rufina acuden mensualmente
a control con su Médico Familiar, encontrándose actualmente
con esquemas de vacunación completos para su edad, se realizan exámenes
de laboratorio de control, también mensualmente. Juan acude en medio
particular con el Dentista . Rufina a pesar de tener múltiples caries
no acude al Dentista pues refiere tener miedo al efecto anestésico.
Papanicolau, el mes pasado, reportándose con proceso inflamatorio
por presencia de bacterias sin células malignas. Juan manifiesta
su deseo de realizarse examen prostático no prestándose a
la exploración por lo que se orienta sobre el examen serológico
en forma particular. Ambos salen a caminar todos los días por lo
menos media hora como actividad física recomendada por su Médico
Familiar.
Patricia acude a sus detecciones
y vacunaciones en el IMSS, con reporte de papanicolau del último
año negativo a cáncer. No realiza actividades deportivas.
Nancy María no se
ha aplicado sus inmunizaciones correspondientes (ttd y hepatitis b), ni
se ha realizado detecciones para doc, docma ni dod, acude regularmente
al Dentista para actividades preventivas y realiza deporte.
Gabriela Rufina lleva al
corriente sus inmunizaciones no así sus detecciones (las ya comentadas
para Nancy María también); por encontrarse en tratamiento
de várices en miembros inferiores ha suspendido sus actividades
físicas temporalmente.
En todas ellas no hubo
oportunidad de indagar acerca de la presencia de actividad sexual ni conocimiento
de métodos de planificación familiar .
En la familia G.A. no se
han realizado actividades encaminadas hacia la prevención del E.V.C.
(Evento Vascular Cerebral), cuidado de las elevaciones tensionales, control
de las mismas (control de peso), factores de riesgo para la ateroesclerosis
(dieta adecuada).
Ámbito Psicológico. Funciones Familiares Básicas. Socialización: Esta función es bien llevada a cabo por los padres y los hijos, pues se han establecido vínculos familiares y sociales fuertes y consolidados con la afinidad a grupos religiosos y deportivos de manera semejante las relaciones amistosas.
Cuidado. Esta función no es llevada a cabo en su totalidad, ya que en lo que respecta a la seguridad y apoyo emocional se cumple en la familia, sin embargo no se ha dado el manejo adecuado a doña Rufina en lo que respecta al cuidado de su salud dental, ni con respecto a la disminución de condiciones que estresan más a los padres (reuniones o salidas nocturnas, con llegada tarde a su domicilio, así como la reciente emigración de Juan a E.U.A.) que ocasiona persistencia del estado de angustia en los padres. Por otro lado, las acciones preventivas de salud en las hijas no son bien llevadas pues se encuentran incompletas.
Afecto. Esta función es bien llevada a cabo ya que existen lazos afectivos entre la pareja y entre los hijos y las familias, que los otros a su vez han formado. Refieren mantener una buena relación, brindándose amor, respeto y afecto mutuo.
Estatus. Esta función también se cumple, ya que en general, son bien vistos por sus vecinos, con quien mantienen una relación de cordialidad.
Reproducción. Esta función fue cumplida por los padres desde el punto de vista de procreación, siendo la actividad sexual regular y satisfactoria para ambos actualmente y llevándose a cabo las actividades preventivas de salud sexual. Con respecto a las hijas Patricia, Nancy María y Gabriela no se refiere por la dificultad de la interrogación durante las entrevistas realizadas, las que fueron siempre en presencia de los padres.
Crisis familiares. Actualmente el estrés no normativo está representado por el reciente fallecimiento de la madre de Rufina que ha ocasionado alteraciones de la tensión de la pareja, por otro lado la situación de la madre de Juan también repercute en sus descontroles. Ahora se agrega la presencia de parálisis facial parcial de Juan que ha consternado y preocupado de manera importante a toda la familia. Por otro lado, la lejanía de Juan (hijo) representa de igual forma una causa más de estrés no normativo.
Estudio de la interacción
familiar. Se
trata de una familia nuclear, tradicional, urbana, integrada y jubilada.
Actualmente en fase de independencia, en lo que los roles que corresponden
a cada miembro de ella son bien adoptados por cada uno de los integrantes
de la familia, los límites son abiertos, tanto en el subsistema,
como hacia afuera, ya que permiten la entrada de información
de afuera hacia el interior. Las reglas son flexibles y con tendencia al
cambio. Existe sentido de pertenencia.
Actualmente existe un mal
manejo del estrés no normativo, desencadenado por la muerte de la
madre de Rufina y consecuentemente el estrés que ocasiona los descontroles
en Rufina producen también descontroles en Juan originando por un
lado los descontroles hipertensivos y la parálisis parcial del facial,
lo que ha causado a su vez mucha preocupación entre los hijos, preponderantemente
en Ma. Isabel quién ha puesto más atención a los eventos
que suceden en sus padres y hermanos a últimas fechas acudiendo
constantemente a la casa paterna. Sin embargo, han procurado entre todos
dar un ambiente de calma, alegría y amor para lograr apoyar
en momento tan difícil a su madre y evitar más tensiones
en su padre. Doña Rufina se encuentra en proceso del duelo por la
muerte de su madre. La pareja enfrenta este conflicto juntos, ya que se
apoyan mutuamente. Desde el punto de vista de funciones familiares básicas
si existe cierta disfuncionalidad, ya que éstas no se cumplen en
su totalidad.
Identificación y jerarquización conjunta de problemas
A nivel individual. Rufina
(madre): requiere de apoyo para la correcta elaboración del duelo.
Necesita usar por el momento ansiolíticos y terapia con fines a
encaminar su descarga emocional de manera diferente a la actual. También
necesita del apoyo del servicio de Nutrición para instituir una
dieta reductiva para hipertenso suficiente en cantidad y calidad (balanceada
en calcio por encontrarse en la postmenopausia). Requerirá valoración
por el servicio de Ginecología y Obstetricia para su manejo del
cistocele gii sin incontinencia urinaria de esfuerzo (valoración
médico-quirúrgica).
Juan (padre): requerirá
del control de la presión arterial y seguimiento de la resolución
de la parálisis parcial del facial que ahora presenta, para el inicio
temprano de ejercicios faciales. Por otro lado deberán ser valorados
los resultados de los exámenes a realizarse en fecha próxima
para confirmar el diagnóstico de Diabetes mellitus e iniciar tratamiento
específico. Además la resolución conjunta de problemas
a nivel familiar con respecto al desahogo de estrés emocional (por
su madre y por su esposa). Envío a Nutrición para una dieta
adecuada para el paciente (diabético -de confirmarse el diagnóstico-,
hipertenso y con sobrepeso). Valorar la presencia de alteraciones hepáticas
a través de signos clínicos y exámenes laboratoriales
por el antecedente del alcoholismo intenso desde los 17 años y hasta
hace poco (más de 10 años); requerirá además
de valoración por Medicina Física y Rehabilitación
por su problema crónico de radiculopatía.
Patricia (hija):
deberá continuar su tratamiento médico-quirúrgico
programado para resolver su problema nasal, haciendo hincapié en
la necesidad del ejercicio físico para evitar el sobrepeso y la
obesidad, así como comentar acerca de las perspectivas emocionales
con su pareja actual en el futuro (ya que ha sido un noviazgo prolongado,
al parecer de sus hermanos y padres).
Nancy María: deberá
hacerse hincapié en el apego adecuado a las restricciones dietéticas
indicadas por su médico tratante para controlar la cefalea y su
alergía. Deberá también indagarse y hablar de salud
reproductiva pues, en julio del presente año piensa contraer matrimonio.
Rufina Gabriela: se debe
seguir el control de su escleroterapia y cumplimiento posterior de la dieta
y ejercicios indicados, así como permitidos por el angiólogo
tratante. También deberá solicitarse una serología
para hepatitis buscando descartar infección por virus productor
de hepatitis necrótica, e insistir en el cumplimiento de las actividades
médico preventivas básicas.
A nivel familiar.
Existe un mal manejo del estrés no normativo. Persiste el factor
que desencadena estrés en los padres a través de los hijos.
Explicitación de factores de riesgo
Juan: tiene una gran probabilidad
de ser diabético. Cuenta con un alto riesgo de enfermedad vascular
cerebral y cardiopatía isquémica de no controlarse la tensión
arterial. Tiene carga genética para el cáncer. Cuenta con
alto riesgo de desarrollar o ser portador de hepatopatía (por el
antecedente de alcoholismo crónico). Alto riesgo de ateroesclerosis
por los antecedentes de alcoholismo y tabaquismo crónico. Alto riesgo
de incapacidad funcional por presencia de radiculopatía persistente.
Rufina: tiene alto riesgo
de desarrollar resistencia a la insulina por ser obesa. Cuenta con alto
riesgo para enfermedad vascular cerebral y cardiopatía isquémica
de no controlar sus crisis de angustia y tratar su estado de hiperreactividad
que condiciona sus elevaciones tensionales. Cuenta con riesgo de cursar
con mayores problemas infecciosos preponderantemente por el cristocele
gii que presenta. Deberá clasificarse de acuerdo con densitometría
ósea el grado de descalcificación que tiene y tomar las medidas
dietéticas y medicamentosas para prevenir complicaciones.
Patricia: tiene riesgo
de desarrollar un síndrome rinosinubronquial en caso de continuar
con sinusitis crónica. Tiene carga genética para Diabetes
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.
Alta probabilidad de desarrollar
un estado depresivo crónico por la imposibilidad de tener hijos
y no tener un vínculo emocional adecuado.
Nancy María: tiene
riesgo de padecer cefalea migrañosa por el antecedente de la cefalea
tensional. Puede desarrollar enfermedades crónicas del tracto respiratorio
dada la evolución de las atopias. Cuenta con carga genética
para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Al momento
tiene riesgo reproductivo promedio. Podría contraer enfermedades
prevenibles por vacunación que no se ha aplicado.
Gabriela Rufina: tiene
el riesgo de desarrollar insuficiencia hepática por el antecedente
de haber padecido hepatitis, la que deberá descartarse de necrótica.
Cuenta con carga genética para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión
arterial. Al momento cuenta con un riesgo reproductivo promedio.
A nivel familiar: el mal manejo del estrés no normativo puede condicionar disfunción familiar en la pareja, desde el punto de vista biológico (salud-enfermedad) y familiar, la que se encuentra en etapa de independencia y cualquier evento adverso podría alterar la adecuada dinámica familiar hasta ahora lograda. Por otro lado, las transgresiones en las actividades de prevención de enfermedades pueden ocasionar la presencia de otras causas de estrés.
Plan de manejo conjunto
Rufina: 1. Envío
a Medicina Preventiva para la realización de detecciones oportunas
(docma, etc. en el caso de ella como mujer), aplicación de inmunizaciones
respectivas para su edad, que falten en su esquema (hepatitis b, neumococcica,
influenza, etc.) y dotación de antiparasitario. 2. Envío
a Ginecología para valoración integral de cistocele gii.
3.
Envío a Psicología para mejorar el control de sus estados
de hiperreactividad y tipo de personalidad. 4. Envío a Nutrición
para indicación de dieta balanceada, baja en sodio y reductiva;
rica en calcio. 5. Envío a Odontología para atención
de caries dental e indicaciones preventivas de las mismas. 6.
Valoración
por Oftalmología (por ser portadora de hipertensión arterial
de larga evolución).
7. Solicitud de exámenes de laboratorio
para valorar función renal. 8. Valoración del resultado
del papanicolau y densitometría ósea de ser posible. Iniciar
los ejercicios de Kegel para evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo.
9. Iniciar un programa de actividades físicas para la
reducción de peso y de activación cardiovascular (ya sea
en grupos de hipertensos o supervisado en casa). 10. Orientación
acerca de medidas de higiene genital y cuidado. Así como orientación
de las enfermedades crónico-degenerativas y su cuidado. 11.
Manejo médico de sus problemas de base: a) Ansiolítico.
b) Antihipertensivo. c) Antiagregante plaquetario. d) Suplemento
de calcio (de requerirse). e) Valorar el uso de estrógenos
locales (de no haber contraindicación por alteraciones en mama o
detectados en papanicolau). f) Toma de Rx de tórax
basada en los hallazgos de cardiomegalia con toma periódica de electrocardiograma,
por el antecedente de hipertensión arterial de larga evolución
con valoración por Cardiología al menos anual.
Juan: requiere de la aplicación
de los puntos: del 1 y del 4 (con las modificaciones de acuerdo con el
sexo y con dieta baja en carbohidratos, proteínas de origen animal
y grasas). El punto 6 y el 7 por la misma causa que Rufina.
Del 9 previa valoración por Medicina Física y Rehabilitación,
así como encaminados a restablecerlo de su parálisis del
trigémino. Del 10 para vigilar datos de hipertrofia prostática
o presencia de infecciones agregadas (en situación normal y en estado
de descontrol metabólico por la presencia de Diabetes mellitus tipo
2).
El punto 11 con los siguientes
apartados: a) Antihipertensivo. b) Antiagregante plaquetario.
c)
Antineurítico
y analgésico sistémico. d) Hipolipidémicos.
e)
De confirmarse el diagnóstico de Diabetes mellitus, uso según
lo normado. f) Con vigilancia periódica del funcionamiento
hepático a través de las pfh (por el antecedente de alcoholismo
crónico).
Además de las pfh,
deberá también solicitarse controles periódicos de
perfil de lípidos y examen general de orina como indicativos de
descontroles metabólicos; pendientes de datos sugestivos de cáncer
(pulmonar o prostático) por el antecedente de tabaquismo crónico
y la carga genética para cáncer. Valorar toma de placa posteroanterior
(téle de tórax ) periódica y toma de electrocardiograma
(por el antecedente de tabaquismo crónico y riesgo de desarrollar
hipertensión pulmonar con cardiomegalia), con valoración
por Cardiología al menos una vez por año de haber control
y en su defecto de haber alteraciones agudas.
Patricia: al igual que
su madre, deberá cumplirse con los puntos: 1 y 3 ante la presencia
de factor potencial para depresión y baja autoestima, así
como 5, 9 y 10. Del punto 11, deberá hacerse hincapié en:
a)
Indicaciones para el paciente con atopias (higiénicas y alimenticias).
b)
El manejo médico-quirúrgico para la desviación septal
con sinusitis concomitante de origen mixto (alérgico y por
la desviación septal).
Nancy María: los
puntos 1, 5, 9 y 10 (de no ser posible en el IMSS, en instituciones
que otorguen el servicio de manera gratuita o en medio particular). El
punto 11 con las consideraciones mencionadas en apartado a) igual
que Patricia además de: b) Manejo médico con antimigrañoso
ante la presencia de crisis. c) Orientación acerca de la
salud reproductiva en la pareja próxima a casarse.
Rufina Gabriela: los puntos
1, 5, 9 y 10. El punto 11 con las consideraciones siguientes: a)
Solicitando serología para hepatitis y de acuerdo con estas hacer
el seguimiento por laboratorio correspondiente. b) Continuar en
control hasta el alta por mejoría por angiología (la que
lleva en medio particular). c) El mismo que para Nancy ante la existencia
de un vínculo de noviazgo y por necesidad de educación sexual.
Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre: Rufina A.G.
Edad: 57 años
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento:
14
de Junio de 1943
Lugar de nacimiento:
Jiutepec, Morelos
Domicilio: conocido
Antecedentes personales
Estado civil: casada
Escolaridad: tercer
grado primaria
Ocupación:
hogar
Religión: católica
Tipo de interrogatorio:
directo
Antecedentes heredofamilares.
Abuelos paternos: abuela finada, de asma bronquial, abuelo finado desconoce
causa. Abuelos maternos: abuela finada de 82 años, por sangrado
de tubo digestivo alto. Abuelo finado se desconoce causa.
Padre finado a los 64 años
por accidente automovilístico. Madre finada a los 78 años,
por accidente cerebrovascular (padeció hipertensión arterial).
Hermanos vivos cuatro,
finado 1(por accidente automovilístico). Hermana mayor con hipertensión
arterial controlada, hermano con padecimiento de otitis media crónica,
el último aparentemente sano.
Antecedentes personales
no patológicos. Vivienda: habita en casa propia localizada en
medio urbano construida en paredes de cemento, tabique, techo de loza,
piso de mármol. Consta de 3 recámaras, un baño interior
una sala comedor, cocina, garaje y área para lavar.
Disponen de los siguientes
servicios: agua potable, drenaje, luz eléctrica, cable, teléfono,
internet, cuentan con buena ventilación e iluminación, conviven
con un solo animal (perra pastor alemán), fuera del interior de
la casa, niegan promiscuidad y hacinamiento, habitada normalmente por cinco
personas.
Alimentación: regularmente hace dos comidas, desayuno y comida, su dieta se basa en carne: uno/7, leche y huevos seis/7, frutas y verduras seis/7, cereales seis/7, refrescos uno/7, preparada por ella misma, el consumo de tortilla de una a dos por día, consume agua de garrafón y poca sal, su dieta balanceada tanto en cantidad y calidad.
Higiene: realiza el baño diario con cambio completo de ropa, aseo bucal tres veces al día, corte pelo cada dos meses, y de uñas cada semana, se lava las manos antes y después de ir al baño, así como al preparar los alimentos.
Inmunizaciones: completas (ttd, hepatitis b, neumocóccica, antigripal).
Toxicomanias: ninguna
Recreación: pasear con su familia o actividades complementarias.
Menarca a los 15 años, ciclos regulares de 28 por tres días, eumenorreica, inicio de vida sexual activa a los 22 años, una sola pareja sexual, G 6, A 0, C 0, P 6. Método de planificación familiar: hormonal oral en 1973, preservativos, fecha de último parto, 1 de agosto del 1973, fecha de última regla (menopausia) a los 45 años, sin síntomas importantes de síndrome climatérico, el último papanicolaou, 12 de marzo 2001, el resultado del anterior fue normal.
Antecedentes personales patológicos. En su infancia padeció exantemáticas : sarampión y varicela, sin secuelas. Refiere patología de vías urinarias (pielonefritis) hace 30 años bajo tratamiento con varios médicos, el cual lo relaciona con su padecimiento actual. Hipertensión arterial desde hace 20 años, actualmente controlada; cistocele gii sin incontinencia urinaria de esfuerzo; quiste de ovario izquierdo en el 84, que ameritó excéresis del quiste y salpingooforectomía izquierda. En febrero del 2001 padeció proceso faríngeo que se complicó con bronquitis bajo tratamiento antimicrobiano. Hace un mes aproximadamente cursó con infección de vías urinarias controlada con trimetoprima y sulfametoxazol. Niega transfusionales, alérgicos e ignora grupo sanguíneo.
Padecimiento.
Inicia su padecimiento desde hace dos semanas aproximadamente, con presencia de ansiedad y elevación de la tension arterial secundario a suceso familiar (deceso de su madre) tratada en esta unidad médica en el servicio de urgencias, donde recibió tratamiento con nifedipina sublingual y de esta manera estabilizando su ta. Tratamiento actual con metoprolol 1x12, y ácido acetilsalicilico efervescente media tableta y dieta hiposódica. Actualmente se encuentra asintomática, con cifras tensionales normales.
Exploración física.
Signos vitales: peso 69.800
kg, talla 147 cm, ta110/80 mm Hg, fc 76x’, fr 21X, Temp. 36ºc, imc.
32.31 kg/ms. Femenina de edad aparente a la cronológica, con fascies
melancólica, bien conformada, integra, complexión gruesa,
con actitud libremente escogida, consciente, ubicada en las tres esferas
de tiempo, lugar y espacio, hidratada, con ligera palidez de tegumentos,
buen estado general. Sin alteraciones en la marcha. Cráneo normocéfalo,
sin exostosis, pelo negro rizado bien implantado, corto, cara simétrica,
ojos cafés, con movimientos normales, conjuntivas de buena coloracion,
córneas sin opacidades, pupilas isocoricas, reflejos pupilares presentes
y normales. Nariz de tamaño regular recta con narinas permeables
mucosas bien hidratadas y coloración normal. Piel de la cara morena
clara. Oídos pabellones bien implantados, conductos auditivos permeables
con escaso cerumen. Membrana timpánica normal, no alteraciones auditivas.
Boca con labios delgados rosados e hidratados simétricos sin desviación
de las comisuras, mucosas orales hidratadas. La arcada dentaria superior
con ausencia de molares en ambos lados. La inferior con caries generalizada
y también ausencia de lado izquierdo. Reflejo nauseoso presente.
Cuello cilíndrico, corto con desplazamiento de traquea central,
con movimientos normales, sin plétora yugular, pulso carotídeo
sincrónico y homócroto, sin adenomegalias palpables. Tórax,
normolíneo, con movimientos de amplexión y amplexación
normales, cara anterior con mamas simétricas, areola y pezón
normales, ausencia de masas palpables. Ruidos cardíacos rítmicos,
sin soplos a la auscultación. Campos pulmonares normoventilados,
murmullo vesicular normal. Abdomen, globoso a expensas de paniculo adiposo
con cicatriz umbilical normal, con cicatriz quirúrgica infraumbilical.
A la palpación superficial blando sin alteraciones en la sensibilidad
no visceromegalias ni masas palpables. Giordanos negativos. Extremidades
superiores de coloración al resto de la piel, con presencia
de manchas hipercrómicas en antebrazos pulsos presentes, arcos de
movilidad normales, fuerza muscular y rots normales, así como el
llenado capilar. Extremidades inferiores simétricas, pulsos dístales
normales, rots normales con presencia de varicosidades de predominio derecho
sin molestias a la palpación, temperatura normal. Genitales
(omitida su exploración por decisión de la paciente).
Estudios de Gabinete: ekg:
normal con ritmo sinusal, fc 70x’, p acuminada en dii y avr no significativa,
sin datos de lesión ni isquemia. rx Tórax: aparentemente
cardiomegalia G I.
Diagnóstico:
Duelo, obesidad G I, hiperreactora, drisis de angustia, caries generalizada, hipertensión arterial sistémica controlada.
Tratamiento:
Médico preventivo:
inicio de ansiolíticos y/o terapia conductual. Envío a dietología,
mientras comenzar dieta hiposódica, reductiva a requerimiento
calórico. Envío a servicio dental. Estudios clínicos
de control (BH, EGO, Q.S, pérfil de lípidos). Médico
curativo: metoprolol tabletas 1 cada 12 hs vo. Ácido acetilsalicílico
media tableta diaria, después del alimento. Alprazolam tab. O.25
mg cada 6 hs vo.
Bibliografia:
1. Irigoyen A.,
Gómez Clavelina F. Fundamentos de Medicina Familiar. 4a. ed. México.
Medicina Familiar Mexicana.
1997.
2. Norma Oficial
Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de la Hipertensión
Arterial. Secretaría de Salubridad y Asistencia, Subsecretaría
de Prevención y Control de Enfermedades, Coordinación de
Vigilancia Epidemio-lógica; México, 2000.
¨R2MF, ¨¨R1MF,
¨¨¨Médico Especialista en Medicina Familiar.
HGR no. 1 con Medicina
Familiar, IMSS, Cuernavaca, Morelos.