ANATOMÍA

El tórax (6) esta constituido por un continente formado por las costillas el esternón, la columna vertebral, sus músculos y por un contenido que son las vísceras, los vasos, los nervios y un espacio que es el mediastino ocupado por estructuras anatómicas. Como el objeto principal es presentar la anatomía de los pulmones, se iniciará con la explicación de:

PLEURAS

En principio se describen las pleuras que son las partes más externas que cubren los pulmones y los protegen, una forma de entenderlos es cuando se infla un globo o una bolsa, a la mitad de su capacidad, en seguida comprimirlo con el puño de la mano hasta que se junten las dos paredes, si se considera que el puño es el pulmón, la pared del globo que queda pegada al puño se le denomina pleura pulmonar, también llamada pleura visceral, la otra pared se encuentra adherida al interior de la pared torácica así como a la cara superior del músculo diafragma, dicha estructura separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal, su cara que esta en relación con la cavidad torácica esta cubierta por pleura parietal, con el nombre de pleura diafragmática, al cubrir el interior de la pared torácica recibe el nombre de pleura parietal, el espacio que queda entre las dos paredes del globo se le llama espacio pleural, el sitio donde se comprimió con el puño se le denomina hilio pulmonar formado por bronquios, vasos, nervios y nódulos linfáticos, también se puede comparar con el conjunto de raíces de un árbol distribuidas dentro de la tierra.

 

La pleura parietal consta de cuatro partes que son: a) la pleura costal encargada de cubrir la superficie interna de la cavidad torácica, b) la pleura mediastínica que cubre las caras laterales de la cavidad medistínica, así como los órganos que delimitan dicha cavidad, c)la pleura diafragmática es cuando la pleura parietal cubre la cara superior del diafragma situada a cada lado del espacio mediastínico, d) la pleura cervical que emerge por la apertura superior del tórax  hasta la raíz del cuello, crea una cúpula pleural para cubrir el vértice de cada pulmón.

A nivel de la cara interna del esternón y de los cartílagos costales en forma vertical, hasta la octava costilla y línea medio clavicular, dicha zona separa la pleura costal para permitir la presencia de la fascia endotorácica formada por tejido conjuntivo laxo, situación que le permite al cirujano el abordaje por fuera de la pleura costal. A nivel de la décima costilla y en la línea axilar media se aprecia reflexión pleural, a nivel del cuello de la doceava costilla  se sitúa la línea de reflexión pleural vertebral, paralela a la columna vertebral desde T1 a T12. durante la respiración normal; los pulmones  ocupan todo el espacio pleural sólo en inspiración forzada.

 

La pleura mediastínica cubre las paredes del mediastino, es el espacio comprendido entre las caras mediales o internas de los pulmones y se continúan con la pleura costal tanto por su cara anterior como posterior, así como por debajo del hilio de cada pulmón para formar el ligamento pulmonar, también llamado el manguito pleural.

 

 

 

Fig. 8 A nivel del hilio pulmonar la pleura mediastínica rodea las estructuras que componen el hilio o raíz del pulmón.

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PULMONES

Los pulmones son las estructuras vitales para la respiración, su función principal es oxigenar la sangre venosa en las personas con vida y sanas, por medio del contacto del aire de la respiración con los capilares que rodean a los sacos alveolares. Los pulmones  son blandos ligeros y esponjosos, tienen elasticidad para retraerse hasta en un tercio de su volumen, entre ambos pulmones se sitúa el pericardio y su contenido, los pulmones están unidos por los bronquios principales y la tráquea.

 

Los pulmones tienen cisuras o fisuras para delimitar los lóbulos de cada pulmón, dichas fisuras están cubiertas por pleura pulmonar, el pulmón derecho tiene tres lóbulos y el pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, el pulmón derecho es más grande y pesado que el izquierdo, más corto y ancho por la presencia de la cúpula derecha del diafragma al estar más elevada por la presencia del hígado; el pericardio y su contenido se sitúan más hacia la izquierda del plano medio, el borde anterior del pulmón derecho es de forma cortante y más recto que el izquierdo; el izquierdo muestra una escotadura llamada cardiaca encargada de cubrir el pericardio y su contenido; el pulmón izquierdo presenta una prolongación más delgada y alargada en forma de lengua llamada língula.

 

Cada pulmón tiene una base cóncava y un vértice que se eleva sobre la primera costilla, cada pulmón tiene tres caras o superficies que son la costal cuando esta en relación con las costillas, medaistínica cuando esta en relación con el pericardio y la diafragmática cuando esta en relación con el diafragma, cada pulmón tienen tres bordes, anterior, posterior e inferior.

 

En la cara mediastínica del pulmón derecho se aprecia un surco o impresión para el paso del esófago, así como de una impresión cardiaca para el corazón; en el pulmón izquierdo la impresión cardiaca es de mayor tamaño que la impresión del pulmón derecho. En la cara medistínica del pulmón izquierdo se aprecia la impresión o surco para el paso o la presencia del arco aórtico, el surco para la aorta descedente, otro surco menor e inferior por la presencia del esófago.

 

La superficie mediastínica de cada pulmón es cóncava, contiene su hilio, la cara diafragmática es cóncava, el borde anterior es donde se reúne la superficie costal y pleura mediastínica, el borde inferior separa la superficie costal y diafragmática, el borde posterior redondeado separa la superficie costal y mediastínica.

 

Proyección de las áreas pulmonares a la superficie cutánea:

 

Representación segmentaría del árbol bronquial:

 

Fig. 9

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Tráquea y bronquios: la tráquea se divide en dos bronquios principales, uno derecho y otro izquierdo, con una dirección de arriba hacia abajo y lateralmente se dirigen hacia el hilio pulmonar, la tráquea y los bronquios principales tiene anillos cartilaginosos; en el caso de la tráquea tiene anillos en forma de “C”, para los bronquios las porciones cartilaginosas están imbricadas; la cara posterior de la tráquea esta en estrecho contacto con el esófago.

 

Vista anterior y posterior de la tráquea y los principales bronquios

 

 

Fig. 10

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Vista posterior de la traquea

 

 

Fig. 11

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Fig. 12

A.- Visión de la cara medial del pulmón derecho.

En las personas mayores o expuestas profesionalmente a la inhalación de polvo, los ganglios linfáticos hiliares tienen un color negro por el deposito de hollín y de otras partículas ( ganglios linfáticos antracóticos )

 

B.- Visión de la cara medial del pulmón izquierdo.

 

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El bronquio principal derecho es más ancho, corto y vertical en comparación con el izquierdo, el bronquio principal izquierdo tiene un trayecto ínfero lateral para pasar por dentro o por detrás del  arco aórtico y por delante del esófago; cada bronquio principal penetra en su pulmón para ramificarse, así forma el árbol bronquial de forma horizontal.

 

 

Fig. 13 Visión  de los segmentos broncopulmonares de la cara medial del  pulmón derecho.

 

Fig. 14 Visión  de los segmentos broncopulmonares de la cara medial del  pulmón izquierdo.

 

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En principio sus ramificaciones son en bronquios lobares, lobulares o secundarios, para el pulmón derecho son tres ramificaciones y para el izquierdo son dos; cada bronquio lobar se divide en bronquios segmentarios. El segmento tiene forma de pirámide, con la base que se relaciona con las pleuras y las costillas. El vértice del segmento se sitúa en la parte medial del tórax donde se sitúa el hilio; los segmentos están separados por una capa de tejido conjuntivo, cada segmento se debe entender como una unidad funcional compuesta por su bronquio, una rama de la arteria pulmonar con sangre venosa, así como una rama de la arteria bronquial con sangre arterial, una rama nerviosa del plexo pulmonar, un vaso linfático, una vena pulmonar con sangre arterial, que se sitúa, en el tejido conjuntivo ínter segmentario pulmonar y a nivel del hilio se  pueden apreciar sólo dos venas pulmonares en cada pulmón situados por delante del hilio y por abajo; el bronquio segmentario, en el interior del segmento se ramifica entre 20 y 25 bronquios hasta llegar a los bronquíolos terminales, cada bronquiolo terminal da origen a los bronquiolos respiratorios, cada bronquiolo respiratorio termina formando de 2 a 11 conductos alveolares; los conductos alveolares forman de 5 a 6 sacos alveolares , el saco alveolar es considerado como la unidad respiratoria, los alvéolos terminan de formarse hasta la edad de 8 años, conforman un promedio de 300 millones de alvéolos.

 

Los pulmones están formados por los siguientes segmentos; en el pulmón derecho, el lóbulo superior consta de los segmentos apical, posterior y anterior; el lóbulo medio esta formado por los segmentos lateral y medial, en el lóbulo inferior se identifican los segmentos básales: basal superior o apical, basal anterior, basal medial, basal lateral, basal posterior. En el pulmón izquierdo formado por dos lóbulos, en el lóbulo superior se aprecian los segmentos: apicoposterior (están fusionados), y anterior, el segmentos lingular superior y el lingular inferior; en el caso del lóbulo inferior izquierdo esta constituido por los segmentos: basal superior, basal anterior, basal antero medial (pueden estar fusionados), el basal lateral y el basal posterior.

 

 

Fig. 15

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Fig. 16

A - Visión de la cara lateral del pulmón derecho.

Obsérvese el color del dibujo gris-negruzco y moteado del pulmón como consecuencia del deposito de partículas de polvo debajo de la pleura visceral, como ocurre a lo largo de la vida (“Pigmento Antracótico ”).

 

B - Visión de la cara lateral del pulmón izquierdo.

 

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Fig. 17

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PULMON DERECHO

 

 

 

Lóbulo Sup. del pulmon Der.

Segmento Apical (S I)

Segmento Post. (S II)

Segmento Ant. (S III)

 

 

 

Lóbulo Med. del pulmon Der.

Segmento Lat. (S IV)

Segmento Med. (S V)

 

 

 

Lóbulo Inf. del pulmon Der.

Segmento Sup. (S VI)

Segmento basal Med. (cardiaco) (S VII)

Segmento Basal Ant. ( S VIII).

Segmento basal Lat. (S IX)

Segmento basal Post. (S X)

 

Fig. 18  Visión de los segmentos bronco pulmonares de la cara lateral del pulmón derecho

 

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PULMON IZQUIERDO

 

 

 

Lóbulo Sup. del pulmón Izq.

Segmento Epicoposterior (S I, II)

 

Segmento Ant. (S III)

Segmento Lingular Sup. (S IV)

Segmento Lingular Inf. (S V)

 

 

 

Lóbulo Inf. del pulmón Izq.

Segmento Sup. (S VI)

Segmento Sup. (S )

Segmento Sup. (S )

Segmento Sup. (S )

Segmento Sup. (S )

   

 

 

Fig. 19  Visión de los segmentos bronco pulmonares de la cara lateral del pulmón izquierdo

·         Este segmento no suele formar una unidad propia, sino que se une en la                          

     Mayoría de las ocasiones al Segmento Basal Anterior ( S VIII).

 

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A cada pulmón le llega una arteria que es rama de la arteria pulmonar; la arteria pulmonar derecha es más larga que la arteria pulmonar izquierda, cada arteria pulmonar se ramifica de acuerdo a sus lóbulos y de acuerdo a sus segmentos, dentro del segmento pulmonar se ramifica de  acuerdo a la ramificación del bronquio segmentario hasta llegar a los sacos alveolares para realizar el intercambio gaseoso también llamado hematosis, cada pulmón tiene dos venas pulmonares con sangre arterial que la conducen al atrio izquierdo del corazón. Las venas de la pleura visceral conducen su contenido a las venas pulmonares, la irrigación arterial de la pleura parietal depende de ramas de las arterias intercostales, su retorno venoso es conducido por medio de las venas intercostales. Las arterias bronquiales que se encargan de oxigenar el tejido pulmonar, son de pequeño calibre, por lo general son dos, aunque puede ser una sola rama de la aorta descendente torácica, se ramifica igual que la ramificación de los bronquios lobulares y segmentarios; la arteria bronquial derecha puede originarse de la tercera arteria intercostal  posterior y superior. Las venas bronquiales  recogen la sangre venosa de los pulmones; en el caso del pulmón derecho la conduce hacia la vena hácigos, el pulmón izquierdo la conduce a la vena hemiácigos accesoria, las venas bronquiales, también reciben sangre venosa del esófago.

 

 

Fig. 20

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Los pulmones están provistos de vasos linfáticos, conforman un plexo linfático superficial, dicho plexo esta en estrecha relación con la pleura visceral, el conjunto de vasos linfáticos conducen su linfa hacia el hilio pulmonar con el nombre de linfáticos bronco pulmonares; el plexo linfático profundo esta situado en la submucosa de los bronquios y en el tejido conjuntivo peri bronquial, en principio drenan a los vasos linfáticos que se sitúan junto a los bronquios lobares, en seguida drenan a los vasos linfáticos hiliares, a continuación dichos vasos linfáticos drenan a los ganglios y a los vasos linfáticos traqueo bronquiales inferiores y superiores, dichos vasos linfáticos conducen la linfa a los vasos broncomediastínicos, del lado derecho drenan su contenido al conducto linfático derecho y del lado izquierdo los vasos linfáticos broncomedistínicos desembocan en el conducto torácico izquierdo; la linfa de la pleura parietal desemboca a los vasos linfáticos intercostales, paraesternales, mediastínicos y frénicos, dichos conductos linfáticos desembocan en el conducto linfático derecho y en el conducto torácico izquierdo respectivamente. El conducto linfático derecho desemboca en la unión de la vena yugular interna y subclavia derechas; el conducto torácico izquierdo desemboca en la unión de la vena yugular interna y subclavia izquierda.

 

 

Fig. 21

 

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Los nervios pulmonares proceden del plexo pulmonar, formado en parte por ramas de los nervios vagos, ramas de la cadena simpática respectiva (derecha e izquierda), cada plexo pulmonar emite tantas ramas como segmentos estén formados, las fibras parasimpáticas pueden transmitir impulsos motores al músculo liso del árbol bronquial y puede llegar a producir bronco constricción, vaso dilatación y secreción de las glándulas mucosas del árbol bronquial.

 

Las fibras de los vagos que recogen aferencias pulmonares, se les relaciona con el reflejo tusígeno, pueden limitar la función respiratoria, también recogen sensibilidad de las ramas de las arterias pulmonares para efectuar registro de la presión y de la concentración de oxígeno.

 

Las fibras simpáticas realizan inhibición en el músculo liso de los bronquios y de los vasos pulmonares, pueden efectuar vasoconstricción e inhibir la secreción de las glándulas mucosas alveolares.

 

Los nervios para la pleura parietal, proceden de ramas de los nervios intercostales y frénicos, por medio de los cuales se transmite la sensibilidad dolorosa a la médula espinal, la irrigación y el retorno venoso de la pleura parietal, está a cargo de los vasos intercostales, la pleura diafragmática y la pleura mediastínica están inervadas por ramas de los nervios frénicos.

       

 

 

 

Fig. 22

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