Dexametasona
Solución inyectable
Esteroide

 

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada 2 ml de SOLUCIÓN INYECTABLE contienen:

Fosfato sódico de
dexametasona equivalente a... 8 mg
de fosfato de dexametasona

Vehículo, c.b.p. 2 ml.

 

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Inyección endovenosa o intramuscular:

Desórdenes endocrinos: En insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria (la hidrocortisona o la cortisona son los fármacos de elección; los análogos sintéticos se pueden emplear en conjunción con los mineralocorticoides en donde se puedan utilizar; en la infancia es de especial importancia la suplementación de mineralo­corticoides).

En insufi­ciencia adrenocortical aguda (la hidrocortisona o la cortisona son los fármacos de elección; la suplementación de mineralocorticoides puede ser necesaria, en especial cuando se empleen los análogos sintéticos).

En situaciones prequirúrgicas y en casos de traumatis­mo o enfermedades serias, en pacientes con insufi­ciencia adrenal conocida o cuando existan dudas sobre sus reservas adrenocorticales.

En casos de choque que no responde a la terapia convencional, si existe o se sospecha de insuficiencia adrenocortical.

Desórdenes reumáticos: Como terapia adjunta para la administración a corto plazo (para mantener estable al paciente tras un episodio agudo o de exacerbación) en osteoartritis postraumática, sinovitis de osteoartritis, artritis reumatoide, incluyendo artritis juvenil reumatoide (los casos selec­cionados pueden requerir de terapia de mantenimiento a dosis bajas), bursitis aguda y subaguda, epicondilitis, tendosinovitis aguda no específica, artritis aguda de gota, artritis psoriásica, espondilitis anqui­losada.

Enfermedades del colágeno: Durante una exacerba­ción o como terapia de mantenimiento en casos seleccionados de lupus eritematoso diseminado, car­ditis reumática aguda.

Enfermedades dermatológicas: Pénfigo, eritema severo multiforme (síndrome Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa, dermatitis herpetiforme, dermatitis seborreica severa, psoriasis severa, micosis.

Estados alérgicos: Control de condiciones alérgicas se­veras o discapaci­tantes que no pueden ser detec­tadas en ensayos adecuados de tratamientos convencionales en asma bronquial, dermatitis de contacto, dermatitis atópica, enfermedad del suero, rinitis alérgica estacional o perenne, reacciones hipersen­sibles a fármacos, reacciones de transfusión urticarial, edema laríngeo agudo no infeccioso (la epinefrina es el fármaco de primera elección) (únicamente fosfato sódico de DEXA­METASONA).

Enfermedades oftálmicas: Alergias severas, agudas y crónicas, y procesos inflamatorios que involucre a los ojos como herpes zoster oftálmico, iritis, iridociclitis, co­riorretinitis, uveítis difusa posterior y corioiditis, neuritis óptica, oftalmía simpática, inflamación del segmento an­terior, conjuntivitis alérgica, queratitis, úlceras alérgicas corneales y marginales.

Enfermedades gastrointestinales: Para man­tener estables a los pacientes tras un periodo crítico de enfermedades en colitis ulcerativa (terapia sistémica), enteritis regional (terapia sistémica).

Enfermedades respiratorias: Sarcoidosis sintomática, beriliosis, tuberculosis pulmonar fulminante o diseminada, cuando se emplea en conjunto con una adecuada quimioterapia antitu­berculosa (únicamente fosfato sódico de DEXAMETASONA), síndrome de Loeffler que no se pue­de tratar de otra manera, neumonitis de aspiración.

Desórdenes hematológicos: Anemia hemolítica adquirida (autoin­mune), púrpura trombo­ci­topénica idiopática en adultos (administración intravenosa, la vía intra­muscular está contra­indicada.

Únicamente fosfato sódico de DEXAMETASONA) trombocitopenia secun­daria en adultos, eritroblastopenia (anemia RBC), anemia hipoplásica congénita (eritroidea).

Enfermedades neoplásicas: Para manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos, leucemia aguda infantil.

Estados edematosos: Para inducir diuresis o remisión de proteinuria en el síndrome nefrótico, sin uremia de tipo idiopático o aquélla debida al lupus eritematoso.

Prueba diagnóstica de hiperfunción adrenocortical: (Únicamente fosfato sódico de DEXAMETASONA).

Edema cerebral: Asociado con tumor cerebral primario o metastásico, craneotomía o daño cefálico. (Únicamente fosfato sódico de DEXAME­TASONA).

El empleo en casos de edema cerebral no es un sustituto de una evaluación neuroquirúrgica cuidadosa, ni un tratamiento definitivo como la neurocirugía o alguna otra terapia específica.

Profilaxis prenatal para el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, en madres con riesgo elevado de parto prematuro.

Otros: Meningitis tuberculosa con bloqueo subaracnoi­deo o bloqueo inminente cuando se emplea de manera concurrente con la ade­cuada quimioterapia antituber­cu­losa (única­mente fosfato sódico de DEXAMETASONA), triquinosis con complicación neurológica o de miocardio.

Inyección intraarticular o de tejido blando: Como terapia adjunta para administración a corto plazo (para mantener estables a los pacientes tras un periodo crítico o de exacerbación en sinovitis de osteoartritis, artritis reumatoidea, bursitis aguda y subaguda, artritis aguda de gota, epicondilitis, tenosinovitis aguda no específica, osteoartritis postraumática.

Inyección intralesional: Queloides, lesiones hipertró­ficas localizadas, infiltradas e inflamatorias de liquen plano, placas psoriáticas, granuloma anular y liquen simple crónico (neurodermatitis), lupus eritematoso discoidal, necrobiosis lipoidea diabética, alopecia areata, también puede ser de utilidad en tumores císticos de una aponeu­rosis o de tendón (gangliones).

Usos no clasificados: DEXAMETASONA se emplea sola como auxiliar en el tratamiento de infertilidad, hiperplasia adrenal congénita, displasia broncopulmonar y para controlar los síntomas de laringotraqueítis aguda (difteria). También se emplea en el tratamiento de casos selectos de fiebre tifoidea, lipotrofia insulínica y enfermedad aguda de montaña. Asimismo, se puede prescribir como un auxiliar en casos de pénfigo vulgar, pén­figo foliáceo y mieloma múltiple; igualmente se emplea en el diagnóstico de desór­denes afectivos (prueba de supresión de DEXAMETASONA); del mismo modo, este fármaco se usa para el tratamiento del síndrome de an­gustia respiratoria, cuando ocurre de manera prenatal; en vómito inducido por quimioterapia y artritis temporal.

 

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

DEXAMETASONA es una hormona corticosuprarrenal, con acciones anti­in­flamatoria e inmunosupresora muy ele­vadas y escasa acción mineralocorticoide. Los corti­costeroides inhiben la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, son las sustancias que median en los procesos vasculares
y celulares de la inflamación, así como en la respuesta inmunológica. Esto reduce la vasodilatación, disminuye el exudado del fluido, la actividad leuco­citaria, la agregación y desgranulación de los neutrófilos, liberación de enzimas hidrolíticas por los lisosomas, la producción de radicales libres de tipo superóxido y el número de vasos sanguíneos (con menor fibrosis) en los procesos crónicos. Estas acciones corresponden con un mismo mecanismo que consiste en la inhibición de la síntesis de la fosfolipasa A2, enzima que libera los ácidos grasos poliinsaturados precursores de las protaglandinas y leucotrienos.

Glucocorticoide que por vía I.V. tiene acción prolongada. Su biodisponibilidad es de 50-80%. Es absorbido rápida y ampliamente en el sistema gastrointestinal. Difunde a través de la placenta. Su unión a proteínas plasmáticas es de 70%. Se metaboliza en el hígado, se elimina a través de la orina en forma inalterada. Su vida media es de 36-54 horas.

 

CONTRAINDICACIONES:

En infecciones por herpes simple ocular, psi­cosis agudas, tuberculosis activa, cuadros infecciosos crónicos, úlcera gastroduodenal activa o latente, insuficiencias re­nal e hiper­tensión. Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto, incluyendo sulfitos.

Puesto que se han dado casos raros de reacciones anafilácticas que han ocurrido en pacientes que reciben tratamiento parental con corticos­te­roides, deben tomarse medidas de precaución adecuadas previas a la administración del fármaco, en especial, cuando el paciente tiene antecedentes de alergia a cualquier fármaco. Los corticosteroides pueden exacerbar las infecciones micóticas sistémicas y, por tanto, no deben emplearse en presencia de dichas infecciones a menos que sean necesarios para controlar las reacciones del fármaco ocasionadas por la anfotericina B. Además, se han reportado casos en los cuales el uso concomitante de la anfote­ricina B y la hidrocortisona ocasionó agrandamiento cardiaco y paro congestivo. En pacientes bajo tratamiento con corticosteroides que están expuestos a cualquier tipo de estrés no común, se indica una dosis de corticosteroides de acción rápida antes, durante y después de la situación estresante.

La insuficiencia adrenocortical secundaria inducida por fármacos puede resultar de una remoción muy rápida de corticosteroides y puede minimizarse mediante una reducción gradual de la dosis. Este tipo de insuficiencia relativa puede persistir por meses después de haber descontinuado la terapia; por consiguiente, en cualquier situación de estrés que suceda durante este periodo, la terapia con hormonas debe restituirse. Si el paciente ya esta recibiendo los esteroides puede ser necesario aumentar la dosis. Puesto que la secreción de mine­ralocorti­coides puede interrumpirse y se debe administrar sal o un mineralocorticoide de manera concurrente.

Los corticosteroides pueden enmascarar algunos signos de infección y nuevas infecciones aparecer durante el empleo de los fármacos. Cuando se usan los corticoste­roides puede darse una reducción en la resistencia e incapacidad para localizar la infección. Por otra parte, los corticosteroides pueden afectar la prueba de nitroazul tetrazolio, dando resultado negativo. El uso prolongado de los corticosteroides puede producir cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma con posible daño a los nervios ópticos y aumentar el establecimiento de infecciones oculares secundarias ocasionada por hongos o por virus.

Está contraindicada la administración de vacunas de virus vivos, incluyendo la de la viruela, en individuos que reciben dosis inmunosupresoras de corticosteroides. Si se administran vacunas de virus o bacterias inactivados a personas que están recibiendo dosis inmunosupre­soras
de corticosteroides, es muy posible que no se tenga la respuesta de anticuerpos séricos que se espera. Sin embargo, se pueden realizar procedimientos de inmunización en pacientes que estén recibiendo corticos­teroides como terapia de sustitución, como en el caso de la enfermedad de Addison.

Los pacientes que ingieren drogas que suprimen el sistema inmune son más susceptibles a infecciones que los individuos sanos. La viruela y el sarampión, por ejemplo, pueden tener un curso más serio e incluso fatal en pacientes no inmunes que estén tomando corticoste­roides. Se debe tener especial cuidado con estos pacientes y con aquellos que no han tenido estas enfermedades para evitar el riesgo de exposición. El riesgo de desarrollar una infección diseminada varía entre los individuos y ­puede estar relacionada a la dosis, la vía y la duración de la administración
de los corticosteroides, así como de la enfermedad implícita. Si hay exposición a la varicela, puede indicarse, como profilaxis, un tratamiento con inmuno­globulina zoster de la varicela (VZIG).

Si se desarrolla la infección por varicela, el tratamiento se debe considerar con agentes antivirales. Si existe exposición al sarampión, puede indicarse, como profilaxis, un tratamiento con inmunoglobulina intramuscular (IG). De igual manera, se debe hacer uso cuidadoso de los corticosteroides en pacientes que tengan o se sospeche que tengan una infestación de estrongiloidiasis (nemá­todos).

En estos pacientes la inmunosupresión inducida por corticosteroides puede conducir a una hiperinfección por es­tron­giloidiasis, así como una diseminación con una amplia migración de larvas que, a menudo, es acompañada de enterocolitis severa y una septicemia gramnegativa potencialmente fatal.

El empleo de DEXAMETASONA inyectable en tuberculo­sis activa debe restringirse a aquellos casos de tuberculosis fulminante o diseminada en donde los corticosteroides deben usarse para el tratamiento de la enfermedad en conjunto con un régimen antituberculoso adecuado. Si los corticosteroides son prescritos en pacientes con tuberculosis latente o reactividad tuberculina, se requiere de mucha observación puesto que la enfermedad puede reactivarse. Estos pacientes pueden recibir quimioprofilaxis durante una terapia prolongada con corticosteroides.

Los reportes de la literatura sugieren una asociación apa­rente entre el uso de corticosteroides y la ruptura de la pared ventricular izquierda libre, después de un reciente infarto al miocardio; por tanto, se debe tener mucho cuidado al aplicar la terapia con corticosteroides a estos pacientes. Las preparaciones de adrenocorticosteroides pueden causar atrofia en el sitio de la inyección. Para minimizar la probabilidad y/o la severidad de la atrofia, la inyección no debe ser subcutánea, debe evitarse la inyección en el músculo deltoide y, de ser posible, evitar aplicar inyecciones intramusculares en el mismo sitio.

No ha sido establecida la dosis para niños menores de 12 años.

 

PRECAUCIONES GENERALES:

Este producto, como muchas otras fórmulas esteroides, es sensible al calor. Por tanto, no debe esterilizarse en autoclave. La remoción de los corticosteroides, después de una terapia prolongada puede resultar en síntomas del síndrome de la remoción de corticosteroides con fiebre, mialgia, artralgia y malestar. Esto puede ocurrir en pacientes aun cuando no haya evidencia de insuficiencia adrenal. Existe un efecto aumentado de corticosteroides en paciente con hipotiroidismo y en aquéllos con cirrosis.

Los corticosteroides deben usarse con precaución en pacientes con herpes simple ocular para evitar la ulceración y la perforación de la córnea. Debe emplearse la dosis mínima posible de corticosteroides para controlar la condición bajo tratamiento, y cuando pueda haber una reducción en la dosis, ésta debe ser gradual.

Pueden aparecer trastornos psíquicos con el uso de los corticosteroides, estos trastornos pueden ser desde euforia, insomnio, cambios de humor, cambios de personalidad y depresión severa hasta manifestaciones psicóticas francas. Igualmente, la inestabilidad emocional existente o las tendencias psicóticas pueden agravarse con los corticosteroides. Se debe emplear el ácido acetilsalicílico con precaución cuando se usa en conjunto con corticosteroides en caso de hipoprotrombinemia. Los esteroides deben usarse con precaución en colitis ulcerativa no específica, en caso de que exista la probabilidad de perforación inminente, abscesos o alguna otra infección piógena; también en diverticulitis, anastomosis intestinal fresca, úlcera péptica activa o latente, insuficiencia renal, hiper­tensión, osteoporosis, y miaste­nia gravis. Los signos de irritación perito­neal que siguen a la perforación gastrointestinal en pacientes que reciben altas dosis de corticosteroides pueden ser mínimas o ausentes. Se tienen reportes de embolia grasa como una posible complicación del hipercortisonismo.

Algunas autoridades recomiendan que se administren antiácidos entre comidas para ayudar a prevenir la úlcera péptica cuando se administren dosis altas de cor­ticosteroides. Los esteroides pueden aumentar o reducir la movilidad y el número de espermatozoides en algunos pacientes. La fenitoína, el fenobarbital, la efedrina y la rifampina, pueden aumentar la evacuación metabólica de corticosteroides que resulta en una reducción de los niveles de sangre, y una disminución de la actividad fisiológica por lo que se requiere un ajuste de la dosis de corticosteroides. Estas interacciones pueden interferir con las pruebas de supresión de Dexametasona, lo cual puede ser interpretado con precaución durante la administración de estos fármacos.

Se tienen reportes de resultados falso-negativos en las pruebas de supresión de DEXAMETASONA (DST), en los pacientes a los que se han tratado con indometacina. Por consiguiente, los resultados de las DST deben interpretarse con precaución en estos pacientes. Se deben revisar con frecuencia los tiempos de protrombina en los pacientes que estén recibiendo corticosteroides y anticoagulantes cumarínicos al mismo tiempo, puesto que existen reportes que indican que los corticosteroides han alterado la respuesta a estos anticoagulantes.

Cuando se administran los corticosteroides en conjunto con diuréticos que eliminan potasio, se debe observar con precaución a los pacientes en caso de que se desarrolle hipo­caliemia. La inyección intraarticular de un corticosteroide puede producir efectos sistémicos y locales.

Es necesario realizar un examen adecuado de cualquier líquido de articulaciones para excluir algún proceso séptico. Puede darse un marcado aumento de dolor acompañado por inflamación local, inmovilidad de la articulación y malestar como resultado de artritis séptica. Si ocurre una complicación como ésta, y se confirma el diagnóstico de la sepsis, debe instituirse una terapia antimicrobiana adecuada.

No debe inyectarse un esteroide en un área infectada ni corticosteroides en articulaciones inestables. Se debe advertir enérgicamente a los pacientes acerca de la importancia de no usar continuamente las articulaciones en las que se ha logrado un beneficio sintomático mientras el proceso inflamatorio se mantenga activo.

Las inyecciones intraarticulares frecuentes pueden dañar los tejidos de la articulación. Se debe reconocer la tasa más baja de absorción por una administración intra­muscular.

Se debe advertir a los pacientes susceptibles que estén tomando dosis inmunosupresoras de corticosteroides para evitar su exposición al sarampión o a la varicela. Así también se les debe advertir que, en caso de exposición a estas infecciones, de inmediato se busque ayuda médica. En infantes se debe seguir con sumo cuidado el crecimiento y desarrollo del paciente pediátrico que esté bajo tratamiento prolongado con corticosteroides.

 

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Categoría de riesgo C: Puesto que no se han realizado estudios adecuados de la reproducción humana con corticosteroides, el uso de estos fármacos en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia requiere que se realice un balance de los posibles beneficios contra los riesgos para la madre y el embrión o feto. Los infantes que han nacido de madres que han recibido dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo deben estar bajo observación cuidadosa para detectar signos de hipoadrenalismo.

Los corticosteroides aparecen en la leche materna y pueden suprimir el crecimiento, interferir con la producción endógena de corticosteroides o causar otros efectos no deseados. Debe recomendarse a aquellas madres que estén tomando dosis farmacológicas de corticosteroides que no amamanten.

Las dosis promedio y las dosis altas de cortisona o hidro­cortisona pueden causar una elevación en la presión sanguínea, retención de agua y de sal y una creciente excreción de potasio. No es muy común que estos efectos se presenten con los derivados sintéticos, excepto cuando se emplean en dosis altas. Puede ser necesario una restricción dietética de sal, así como suplementación de potasio. Todos los corticosteroides incrementan la excreción de calcio.

 

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Alteraciones en líquidos y electrólitos: Retención de sodio, retención de líquido, paro cardiaco congestivo en pacientes susceptibles, pérdida de potasio, alcalosis, hipocaliémica, hipertensión.

Musculosqueléticas: Debilidad muscular, miopatía esteroidea, pérdida de masa muscular, osteoporosis, compresión y fracturas vertebrales, ne­crosis aséptica de la cabeza femoral y humeral, fractura patológica de huesos largos, ruptura de tendones.

Gastrointestinales: Úlcera péptica con posible perforación y hemorragia subsecuente, perforación del intestino delgado y grueso, en especial en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, pancreatitis, distensión abdominal, esofagitis ulcerativa.

Dermatológicas: Deterioro en la cicatrización de heridas, piel delgada y frágil, petequias y equimosis, eritemas, gran sudación, posible supresión de reacciones a pruebas de piel, ardor y comezón en especial en el área perineal (después de inyección I.V.), (fosfato sódico de DEXAMETASONA), otras reacciones cutáneas como dermatitis alérgica, urticaria, edema angioneurótico.

Neurológicas: Convulsiones, presión intracraneal creciente con papiledema (seudotumor cerebral), en general, después del tratamiento, vértigo, dolor de cabeza, alteraciones psíquicas.

Sistema endocrino: Irregularidades menstruales, desarrollo de estado endocrino alterado, supresión del crecimiento en niños, falta de respuesta adrenocortical secundaria y pituitaria (en particular en presencia de estrés, trauma, cirugía o enfermedad), reducción en la tolerancia a car­bohidratos, manifestaciones de diabetes mellitus latente, creciente necesidad de agentes insulínicos o hipoglucemiantes orales en diabetes, hirsutismo.

Oftálmicas: Cataratas subcapsulares posteriores, aumento en la presión intraocular, glaucoma, exoftalmos.

Metabólicas: Balance de nitrógeno negativo ocasionado por el catabolismo de proteínas.

Cardiovasculares: Ruptura miocárdica posterior a un infarto al miocardio reciente.

Otras: Reacciones anafilácticas o hipersensibles, trom­boembolismo, aumento de peso, aumento de apetito, náusea, malestar, hipo.

 

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

La efedrina, el fenobarbital y la rifampicina disminuyen la actividad terapéutica de los glucocorticoides; lo que requiere optimizar la dosifi­cación.

 

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Los corticosteroides pueden alterar la reacción de nitro­azul de tetrazolio para infecciones bacterianas.

 

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

El tratamiento prolongado puede ocasionar disfunción suprarrenal, hiperglucemia, glucosuria, alteraciones electrolíticas, exacerbación de micosis sistémica, síndrome de Cushing que consiste en cara de luna llena, cuello de búfalo, agrandamiento de almohadillas supraclaviculares, obesidad central, estrías equimosis, acné e hirsutis­mo. No deben admi­nistrarse esquemas de vacunación en pacientes que se encuentren en tratamientos con corticosteroides; exceptuando los tratamientos de reemplazo, por ejemplo, enfermedad de Addison.

 

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Vía parenteral: La dosis usual de fosfato sódico de DEXAMETASONA inyectable, por vía intramuscular o intravenosa, es de 1 a 5 ml (4 a 20 mg), dependiendo de la severidad del caso. En caso necesario puede repetirse.

Después de la mejoría inicial, dosis únicas de 0.5 a 1 ml (de 2 a 4 mg), repetidas cuantas veces sea necesario. Luego del uso prolongado de corticosteroides, reducir la dosis en forma gradual para evitar una insuficiencia adre­nocortical; si es necesario, administrar dosis de mantenimiento, emplear la vía oral tan pronto como lo permitan las condiciones del paciente. El producto se debe diluir en soluciones parenterales de gran volumen y aplicarse por goteo continuo según se requiera.

 

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Son raros los reportes de toxicidad aguda y/o muerte después de una sobredosis de glucocorticoides.

No existe un antídoto específico en caso de una sobredosis; el tratamiento es sintomático y de apoyo.

En caso de una sobredosis, es factible que se presenten alteraciones de la conducta, nerviosismo, insomnio, variación del estado de ánimo, etc.

 

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco. Protéjase de la luz.

 

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta médica.

No se deje al alcance de los niños.

 

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:

Véase Presentación o Presentaciones.

 

PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES:

 

Fuente: S.S.A. Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público en general a junio de 2005.
Con el objeto de demostrar la intercambiabilidad a que se refiere el artículo 75 del reglamento de Insumos para la Salud, los medicamentos que integran el Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables han sido comparados, siguiendo los lineamientos indicados por la NOM-177SSA1-1998, contra los productos innovadores o de referencia enlistados en las págs. 31 a 39 donde usted lo podrá consultar.