Amibas patógenas de vida libre (AVL). Las amibas de vida libre (AVL) son un pequeño grupo de protoctistas de importancia médica y ecológica, capaces de producir infecciones en el sistema nervioso central (SNC) y los ojos del ser humano, entre otras. Las amibas de vida libre son prácticamente cosmopolitas, pues se les encuentra en toda la biosfera incluyendo los casquetes polares, el suelo, el agua y la atmósfera. Viven principalmente donde hay agua, pudiéndoseles encontrar en estanques, ríos, arroyos, lagos, piscinas, sistemas de tratamiento de agua residual, corrientes subterráneas e incluso en agua mineral embotellada. Las temperaturas elevadas favorecen su proliferación por lo que se les encuentra comúnmente en aguas termales, naturales y en aguas contaminadas térmicamente.

De las AVL se ha demostrado que los géneros Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia y Hartmannella provocan infecciones en humanos. Estos organismos causan meningoencefalitis fulminante que ocasiona la muerte en el lapso de tres a siete días, o encefalitis granulomatosa crónica que puede ocasionar la muerte en periodos de tiempo mayores. Las acantamebas también pueden provocar infecciones muy severas en otros órganos como son: pulmón, piel, ojos y oídos.

A diferencia de Entamoeba histolytica, parásito obligado que se aloja en el intestino y que puede producir abscesos secundarios en hígado, cerebro y pulmón, las AVL producen invasión del sistema nervioso central pasando directamente de la mucosa nasal. Los casos registrados en todos los continentes evidencian la amplia distribución y se sospecha que muchos casos pasan inadvertidos al diagnóstico clínico y de laboratorio.

Infecciones Amibianas del SNC Humano. La meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) es producida por Naegleria fowleri que invariablemente ocasiona la muerte del enfermo. El periodo de incubación varía de dos días a tres semanas dependiendo del tamaño del inoculo y de la virulencia del organismo invasor. La aspiración de agua o aire que contiene amibas les permite alcanzar el epitelio olfatorio de la mucosa pituitaria y penetrar a la cavidad craneal a través del nervio olfatorio, constituyéndose así la ruta de diseminación de las amibas a otras partes del encéfalo. Dado que la invasión es muy rápida, hay destrucción del tejido nervioso (necrosis hemorrágica) de prácticamente todo el encéfalo. Esta enfermedad ha sido reportada en países como Bélgica, República Checa, Gran Bretaña, Australia, Estados Unidos, Venezuela, Panamá y México.

El cuadro clínico es muy parecido a la meningitis bacteriana; sin embargo, en la infección por Naegleria la mayoría de los casos han tenido como antecedente la natación en época calurosa de personas sanas y jóvenes. La evolución clínica es muy rápida y termina con la instalación de coma y muerte, la cual ocurre dos o siete días después de la aparición de los primeros síntomas. El diagnóstico se confirma con el aislamiento de las amibas del líquido cefalorraquídeo (LCR) o del tejido de biopsia cerebral.

La encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) o acantamebiosis tiene como agente etiológico a Acanthamoeba culbertsoni, Acanthamoeba castellanii y Acanthamoeba polyphaga. El periodo de incubación es de varias semanas o meses para que la enfermedad se establezca. La entrada puede ser a través de la piel o mucosas, así como por la aspiración nasal de agua o aire contaminados con amibas o quistes viables de las mismas. Una vez en el organismo, se produce una lesión primaria desde la cual, por vía hematógena, las amibas alcanzan el sistema nervioso central. En este tipo de infección las lesiones se caracterizan por ser granulomatosas, encontrando en ellas tanto trofozoítos como quistes. Acanthamoeba puede formar parte de la fauna normal de individuos saludables y generalmente se comporta como un organismo oportunista, excepto en la queratitis ocular, en la que infecta a individuos sanos y la invasión es directa en la córnea después de un traumatismo, o en usuarios de lentes de contacto contaminados.

Hasta ahora, se han diagnosticado en México 10 casos de MEAP post mortem y dos más mientras los pacientes se hallaban vivos. Un caso sobrevivió gracias al oportuno diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento. MEAP. No existe un tratamiento satisfactorio para la MEAP puesto que frecuentemente el diagnóstico se realiza post mortem, las oportunidades para evaluación de los esquemas medicamentosos son escasas. En los primeros estudios para probar la eficacia de fármacos, los ratones infectados con Naegleria fowleri recibieron dosis de sulfadiazina, emetina y anfotericina B, obteniéndose la mejor protección con la combinación de anfotericina B/sulfadiazina. En el caso de Naegleria fowleri la anfotericina B ha resultado ser la mejor droga amebicida en experimentos in vitro.

La anfotericina B incide directamente en el movimiento de las amibas e inhibe su crecimiento. Se sabe de cinco sobrevivientes de MEAP que fueron tratados con anfotericina B aplicada por vía intravenosa e intratecal, uno de ellos en México. A pesar del limitado número de pacientes tratados, la anfotericina B se ha establecido como la droga de elección en infecciones por Naegleria. Se ha propuesto que la anfotericina es efectiva aun cuando se aplique con un retardo de 48-72 h después del inicio de la infección.

EAG. Los primeros intentos para combatir infecciones por Acanthamoeba spp. provienen de la década de los cincuenta, desde el momento en que se aislaron estos microorganismos de muestras de pacientes. Tal como sucede con las infecciones por Naegleria fowleri, no existe un tratamiento satisfactorio para la EAG, en parte porque la mayoría de los casos han sido diagnosticados post mortem y no ha habido una oportunidad adecuada para evaluar los regímenes terapéuticos. Sin embargo, existen tres reportes de personas que se han recuperado de infección del SNC por Acanthamoeba.

Una niña de siete años de edad con un tumor cerebral granulomatoso inducido por Acanthamoeba se recuperó después de la total escisión de la masa y del tratamiento con ketoconazol, Acanthamoeba palestinensis fue aislada a partir de una biopsia de su cerebro. El segundo reporte involucra a un hombre de 40 años con una meningitis por Acanthamoeba que se recuperó después de un tratamiento con penicilina y cloranfenicol. Acanthamoeba culbertsoni fue aislada repetidamente a partir del LCR del paciente. El tercer caso corresponde a un hombre de 30 años con una encefalitis crónica que fue tratado con sulfametazina y de cuyo LCR se aisló A. rhysodes.

Inicialmente, se probó la actividad terapéutica de la sulfadiazina, sulfamerazina y sulfapiridina en un modelo de amibas en ratones, resultando la sulfadiazina la más efectiva. Ensayos más cuidadosos realizados también en animales de laboratorio mostraron que la sulfadiazina es efectiva cuando se aplica hasta 20 h después de iniciada la infección en dosis de 200 mg kg ^-1 día^-1. Si el tratamiento es iniciado dos o tres días después, la eficacia de la sulfadiazina desciende notablemente y después del cuarto día se pierde por completo. Otros antibióticos probados en contra de acantemebas aisladas de casos clínicos son: oxitetraciclina, bencil penicilina, estreptomicina, neomicina, kanamicina, nistatina, trimetoprim, acetarsol y furoato de diloxamida. Desafortunadamente, ninguno de ellos tiene una significativa efectividad.

Prevención y control. Existen factores que favorecen la presencia de las AVL en áreas de natación. Estas condiciones incluyen temperaturas cálidas tanto ambientales como del agua, fuentes de alimento para los trofozoítos, insuficiente cloración y limpieza, pH's cercanos al neutro, buena oxigenación y ausencia de competencia y depredación con otros organismos.

Las medidas recomendadas para prevenir las infecciones por AVL son: educación al público usuario, advirtiéndole que debe evitar en lo posible aspirar agua de las piscinas por el uso de narigueras, monitoreo continuo, cloración de las piscinas (no aplicable en sistemas recreacionales de agua corriente); información acerca de estas infecciones entre el personal médico y de laboratorio en zonas de riesgo. La cloración requiere niveles continuos de cloro libre residual de 1.5 mg/1. Estos niveles de cloración han demostrado ser efectivos para eliminar a N. fowleri en piscinas públicas en Australia. Sin duda, la cloración es el sistema desinfectante más sencillo y efectivo para controlar a las AVL en piscinas públicas.