Seminario Permanente de Lesiones por Accidentes Manejos prehospitalarios en urgencias oftalmológicas El 24 de marzo pasado, el doctor Diego Cuevas Cansino, director del Consejo Consultivo de la Asociación para Evitar la Ceguera en México del Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, visitó la FM con el propósito de abordar el tema Manejos prehospitalarios en urgencias oftalmológicas durante la sesión del Seminario Permanente de Lesiones por Accidentes, realizado en el auditorio “Dr. Raoul Fournier Villada” de la FM y donde contó con la amplia asistencia de oftalmólogos, profesores y estudiantes de esta Facultad. El doctor Cuevas, galardonado con la medalla a la Excelencia Médica el pasado 23 de octubre, resaltó la importancia de una exploración meticulosa y detallada del problema visual del enfermo que asiste a consulta. El examen oftalmológico en urgencias debe requerir de una anamnesis, es decir, una historia clínica que reúna todos los datos personales y familiares del paciente anteriores a la enfermedad. Al manejar una urgencia oftalmológica el médico debe conocer previamente si ha sido sometido a intervenciones quirúrgicas, el tipo de medicación al que está sujeto y los antecedentes patológicos del enfermo para saber en qué estado se encuentra.
Para tener una visión completa del problema, afirma el doctor Cuevas, el especialista tiene que realizar un examen completo, con lámpara Gullstrand o de hendidura, valorar el fondo de ojo, examinar los campos visuales y realizar otros procedimientos con el propósito de delimitar el problema y saber cómo proceder. Los antecedentes oftalmológicos son determinantes para que el especialista pueda orientarse y emitir un diagnóstico acertado, se tiene que ver si hay antecedentes de glaucoma, si hay defecto en la graduación de los anteojos, “… sucede muchas veces que al examinar al paciente, éste no ve bien y la razón es porque usa anteojos de mucho aumento”, explicó. Pionero en la cirugía de trasplante de córnea en México, el doctor Cuevas habló de los tres tipos de pérdida de la visión, como la que se presenta de manera súbita, en forma gradual y acompañada de dolor. La pérdida súbita de visión es monocular, debida a la obstrucción de una arteria o de una vena, hay factores que contribuyen a que se presente, como por ejemplo, si el enfermo es diabético o hipertenso. La neuritis óptica es una pérdida de la visión de forma gradual, consiste en una inflamación del nervio óptico que puede ser intraocular o papilitis, o bien retrobular o postocular que ocasiona una pérdida brusca sin dolor de uno de los ojos. Por otra parte, subrayó que entre las principales causas por las que el enfermo pierde la visión en forma gradual, es el desarrollo de cataratas, por una graduación defectuosa de los anteojos, por un glaucoma crónico y por padecimientos crónicos de la córnea y de la retina. Los signos que aparecen cuando hay cataratas en los ojos son que la pupila está dilatada y el cristalino presenta opacidad. El enfermo con cataratas tiene una mejor visión en la oscuridad porque su pupila se contrae, en cambio se le dificulta ver en presencia de luz porque su pupila, aparte de contraerse, coincide con la obstrucción que provoca la opacidad del cristalino. Las obstrucciones de visión que se presentan de forma lenta y no dolorosas, en general son de tipo bilateral. El tercer grupo, explicó el doctor Cuevas, es una pérdida de la visión acompañada de dolor; este caso se consulta en el área de urgencias con más frecuencia. Por lo general lo que aqueja al paciente es el dolor y la falta de visión. Este tipo de padecimiento tiene su causa en un glaucoma de ángulo cerrado y hay que atenderlo en forma inmediata. No se quita sólo con analgésicos y lo que provoca el dolor es el humor acuoso (que tiene un movimiento constante en el ojo), el cual sale atrás del iris en los procesos hiliares, de allí a la cámara anterior donde va a quedar ubicado a través de la pupila, da vuelta por ésta y sale hacia el torrente venoso a través del canal de Schlemm (conducto circular en la unión esclerótica con la córnea) en el ángulo que forma la córnea con el iris. Si el enfermo tiene glaucoma de ángulo cerrado, lo que pasa es que la córnea se pega al iris y no puede llegar al canal de Schlemm ni salir. Es similar a cuando se infla una llanta hasta que truena, y el enfermo, con el aumento tan grande de la presión, primero deja de ver y luego siente un dolor muy intenso. Lo que debe hacer el médico es aminorar la presión intraocular. El especialista ha de suministrar analgésicos, emplear manitol intravenoso, aplicar un inhibidor de anhidrasa carbónica, contraer la pupila para que se abra el halo anterior y mantener al paciente en observación. Si la presión ocular no disminuye, se requiere de una cirugía que consiste en abrir el ángulo iridocorneal para que el humor acuoso tenga donde moverse. También se presenta el caso de un queratocono agudo (deformidad cónica de la córnea), la cual es una distrofia que consiste en que la curvatura de la córnea se adelgaza y se rompe, esa rotura hace que el epitelio sufra una abrasión y representa molestia para el enfermo. El también ex director del Hospital “Luis Sánchez Bulnes” insistió en que más allá de ser un procedimiento de rutina, es importante que el oftalmólogo revise el fondo de ojo porque se pueden encontrar distintos tipos de padecimiento, como el hipema, cuya característica es la presencia de sangre en la cámara anterior, en ella no debe haber ninguna atrofía. Pero cuando hay un hipema aparece una parte roja debajo de la cámara. A diferencia del hipema, los hipopiones se localizan en la misma posición pero se trata de la presencia de pus en la cámara anterior y se aprecia una parte teñida de color blanco. El doctor Cuevas hizo hincapié en que el tratamiento de un hipema requiere una revisión detallada, porque puede ser ocasionado por la presencia de cuerpos extraños, por el golpe de un clavo en el ojo o una rebaba metálica que después provoca la pérdida de la vista. Otra enfermedad que es común observar en urgencias es la ptosis infantil, que es la caída del párpado superior. Cuando es congénita, el riesgo de este padecimiento es que si el párpado obstruye el eje visual, el ojo puede manifestar una ambliopía, que significa oscurecimiento de la visión por sensibilidad imperfecta de la retina, sin lesión orgánica. “Un niño no observa cuando nace, a los tres o cuatro meses comienza a fijarse, entonces va aprendiendo a ver gradualmente y si un ojo no puede ver porque tiene el telón del párpado enfrente, dicho ojo no puede adquirir la capacidad de visión”, indicó el doctor Cuevas. La ptosis en los niños, frecuentemente puede ser causada por el mal funcionamiento del motor ocular o por una parálisis del recto superior que se junta por el párpado superior, lo cual es una malformación que hace que no trabaje y es cuando se requiere la intervención quirúrgica para rehabilitar el elevador superior. La ptosis también puede desarrollarse a raíz de un golpe, que puede ser bilateral; la razón por la cual el paciente recurre al oftalmólogo es porque no ve bien, es necesario que se practique oportunamente una cirugía especial con objeto de que se vea un pliegue normal y no se forme un surco supraobitario. El doctor Cuevas afirmó que cuando existe una afección penfigoide en los ojos se presenta inflamación, el aumento de tamaño se debe a que el fondo del saco posterior del párpado y la conjuntiva bulbar u ocular se pegan, y el fondo de saco se pierde. Cuando se inflaman, se altera la función de la circulación mecánica de la lágrima y al estar alterados los fondos de saco forman un dique que detiene el paso de la secreción, este padecimiento hace que muchos enfermos padezcan de un excesivo lagrimeo. Finalmente el doctor Cuevas explicó que la córnea es una membrana que funciona como un lente a través del cual vemos las cosas, y debe tener dos características esenciales para que funcione: una, que sea transparente, y dos, que su curvatura sea regular y estable. La córnea es un tejido avascular (no tiene vasos, no tiene venas, no tiene arterias). El oxígeno que recibe le llega a través del humor acuoso y de la lágrima, esta última tiene una función antibacterial y de lubricación. La cantidad de agua que debe tener la córnea está regulada por la función del epitelio que está adelante y del eutelio que está atrás de ella. Cuando el epitelio y el eutelio no regulan la cantidad de torrente acuoso, la córnea pierde su transparencia, lo que provoca en el enfermo molestia y pérdida de la visión. |
