Manejo anestésico para la realización de trasplantes de órganos y tejidos El texto a continuación es un resumen del artículo del doctor Horacio Pizarro, ex presidente del Consejo Mexicano de Anestesiología Trasplantar según el diccionario de la lengua española es el acto de trasladar un órgano u organelo (caso de los núcleos en la clonación) o bien un tejido como el hemático, desde un organismo donante a otro receptor, para sustituir en éste al que está inútil; es un acto en que se manejan dos entes: un donador y un receptor. En el caso de ciertos trasplantes como el hepático, renal, cardiaco, pulmonar solo o como bloque cardiopulmonar, pancreático y de médula ósea, el manejo anestésico de los dos entes señalados debe puntualizarse porque presentan modalidades muy particulares; para el resto los demás elementos capaces de ser trasplantados o implantados, como huesos, articulaciones, córneas, miembros, pene, etcétera, los pacientes serán manejados con las técnicas habituales de anestesia: infiltraciones locales, bloqueos subaracnoideos, epidurales o anestesia general, tomando sólo en consideración la posible interacción farmacológica de los agentes que se usan en la inmunosupresión, si tal es el caso, y que sucintamente se mencionan: Glucocorticoides: prednisona, prednisolona y metilprednisolona. Los pacientes bajo tratamiento crónico con estos compuestos no deben suspender su aporte durante el transoperatorio, sin olvidar que aumenta la reactividad vascular a otras sustancias vasoactivas por excitabilidad de los receptores adrenérgicos de la pared de los vasos y fácilmente inducen hipertensión arterial sistémica. Dosis altas y prolongadas pueden producir fatiga o decaimiento muscular conocido como miopatía esteroidea o cushingoide y propiciar la aparición de infecciones. El micofelonato y la azatioprima son sustancias hepato y nefrotóxicas; deprimen el sistema hematopoyético y son susceptibles de antagonizar el bloqueo neuromuscular no despolarionzate o prolongar el de los relajantes musculares despolarizantes. Inhibidores de calcineurina: Ciclosporina. Es una sustancia muy nefrotóxica que induce, como la hidantonía y el fenobarbital, la acción enzimática del P-450 y por tanto, asociada a estos, prolongará la duración de su acción. Puede elevar la presión arterial sistémica y aumentar la duración de acción de los relajantes no despolarizantes. Anticuerpos muromonab: CD3 o UKT3. Se han descrito reacciones adversas con su uso, englobándolas en el síndrome de liberación de la citokina que varía desde un cuadro similiar de influenza cefalea, hipertermia, infección viral de vías respiratorias), hasta convulsiones, encefalopatía, hipertensión, hipoxemia, edema cerebral y muerte, todo dentro de las primeras horas de su aplicación. Donadores. El aporte de los órganos para trasplante puede provenir de un individuo vivo y sano, si se trata de donar de un sistema de dos, como en el caso de los riñones o un fragmento de órgano único como en el caso de trasplante no ortotópico de hígado o bien de una persona que presente los signos de ausencia absoluta de toda actividad funcional cerebral, pero que se le pueda mantener estable hemodinámicamente. Es decir, donador vivo pero con signos de muerte cerebral y que cumpla con una serie de requerimientos como edad, causa que originó el cuadro, estado del órgano por trasplantar, etcétera. Un anestesiólogo que vaya a intervenir en el proceso que nos ocupa, antes de actuar, indeclinablemente, debe constatar que todos los signos de muerte cerebral del donador del órgano estén presentes y se cuente, obviamente, con la aprobación de la familia o responsable legal del donador para la donación. Un individuo con muerte cerebral debe ser mantenido dentro de la mejor condición hemodinámica y en general homeostática posibles, a fin de preservar el estado funcional del o de los órganos que se usarán para los trasplantes. Las condiciones fisiopatológicas que presenten y que deben corregirse y sustentarse son: hipotensión arterial, hipotermia, arritmias cardiacas, hipovolemia con anemia y alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas, hipoxia tisular generalmente con problemas ventilatorios y diabetes insípida que con frecuencia se presenta. En general, los parámetros recomendables que se deben observar para el manejo inmediato y transoperatorio de estos donadores, hasta el pinzamiento proximal de la aorta, en que cesa la atención por el anestesiólogo, deben ser: P.A. sistólica no menor de 90 y media de 60 mm. Hg; hematócrito no menor de 24 por ciento; P.V.C. de 8 a 12 cm de agua; Pa 02>100mm Hg, Pa CO2 40 a 48 mm; pH 7.35-7.45; diuresis no menor de 100 ml/hora. La frecuencia y el ritmo cardiacos se disciernen de acuerdo con el tipo de impacto que produzcan en la hemodinamia y, según esto, si aparece una alteración seria de difícil control, se deben aplicar maniobras de resucitación. Por lo antes expuesto, se ve que un donador con muerte cerebral necesita cuidados intensivos y el anestesiólogo debe ser un experto en el manejo de fármacos como inotrópicos, diuréticos, fluidoterapia, gasoterapia, etcétera, amén de que en algún momento de la extracción de los órganos deba utilizar drogas netamente de uso anestésico que sirvan para facilitar la técnica de evisceración, como sería el caso de relajantes musculares, opioides y aun agentes anestésicos inhalatorios que eviten la aparición de reflejos espinales que alteren los parámetros considerados. Por cuestiones de espacio, aunque existe una explicación detallada del manejo del receptor en el caso de trasplantes cardiaco, de pulmón, renal, hepático, de páncreas y de médula ósea, sólo se describe este último. Trasplante de médula ósea. Las células obtenidas se trasplantan por punción al esternón, a la tibia o al hueso iliaco. Esto puede manejarse incluso bajo la infiltración de anestesia local, sin embargo, tratándose de niños no cooperadores o pacientes aprensivos, dado que se trata de un procedimiento doloroso, se recomienda la anestesia general convencional, con los cuidados inherentes a ella. A manera de conclusión, la anestesia es un coadyuvante trascendente de la cirugía, que al aplicarse a un paciente no sólo permite la manipulación nocioceptiva del cirujano, sino que obliga a observar, cuidar, suprimir o reponer las posibles alteraciones funcionales que pueden producir. Con esto quiero señalar que cada acto quirúrgico presenta una serie de requerimientos específicos propios de cada paciente y de cada territorio por abordar. En el caso de los trasplantes, salvo en los autólogos, han de entenderse dos entidades: el receptor y el donador de órganos y tejidos. Esto implica la introducción del aspecto legal de donación de los mismos, en que indiscutiblemente está involucrado el anestesiólogo y quien debe corroborar la normalidad del procedimiento, tanto con relación al consentimiento del o de los responsables de la donación cuanto con la verificación del estado de muerte cerebral del donante. A un donador sano, de un órgano par como el riñón o de otro tipo, se le debe manejar con el máximo de cuidado anestésico-quirúrgico, pues es absolutamente inadmisible que por el heroico acto de la donación, adquiera alguna alteración iatrogénica de cualquier índole: infecciosa, traumática, psicológica, etcétera. Si el donador presenta el cuadro completo de muerte cerebral debe ser atendido exclusivamente, tratando de que sus condiciones hemodinámicas permitan la perfusión sanguínea de los órganos por donar, y cesará en cuanto sean extraídos. Respecto al receptor, quien generalmente está en condiciones fisiopatológicas terminales, se le debe manejar asegurándonos de que contamos con todos los artefactos técnicos para monitorizar sus funciones; con todos los elementos para reposición (componentes hemáticos, fluidos, gases, fármacos y conservadores de temperatura, entre otros) de pérdidas o desequilibrios funcionales y en fin, que se cuente con los conocimientos, habilidades y destrezas para manejar, en el menor tiempo posible, el complicado hecho del trasplante de órganos y tejidos. He apuntado sucintamente los requerimientos cognoscitivos que cada uno de los principales trasplantes exige del anestesiólogo, quien aplicará la técnica, propiamente dicha, con la que esté adiestrado. |
