Clinimetría en niños y adolescentes

En busca de instrumentos para un diagnóstico psiquiátrico objetivo

La importancia actual de la clinimetría dentro de la investigación psiquiátrica infantil y de adolescentes es fundamental para el reconocimiento de las diferentes enfermedades psiquiátricas, el establecimiento de un diagnóstico específico y el desarrollo de nuevos fármacos, como lo reconocieron varios especialistas, el pasado 25 de noviembre, durante la presentación de la mesa redonda ``Clinimetría en niños y adolescentes'', organizada por el departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental de la FM.

En el evento, realizado en el auditorio ``Doctor Ramón de la Fuente Muñiz'', participaron los doctores Boris Birmaher, María del Carmen Lara y Francisco Páez, aprovechando que el doctor Birmaher fue invitado por la Asociación Psiquiátrica Mexicana para asistir al Congreso de Tuxtla Gutiérrez.

El doctor Boris Birmaher es originario de Colombia, formado como médico en ese país, con estudios de posgrado en Israel y en la Universidad de Columbia, Nueva York; trabaja como investigador y profesor en la Universidad de Pittsburgh, en el instituto del Oeste, donde, además de coordinar varios proyectos importantes sobre clinimetría ha realizado estudios con la última versión del K-Sads-PL, al tiempo de darse a la tarea de crear una escala de ansiedad infantil.

Durante su conferencia ``Versión americana de la entrevista diagnóstica semiestructurada K-Sads-PL y escala de ansiedad para niños SCARED'', el doctor Boris Birmaher comentó que en psiquiatría, a diferencia de otras áreas médicas, hasta este momento no han podido establecerse instrumentos objetivos de diagnóstico como, por ejemplo, la radiografía o el análisis de sangre; en el caso de la psiquiatría, sólo existe la entrevista, la cual busca homogeneizar el lenguaje psiquiátrico y, como desventaja, sólo sirve para ciertos casos y lugares.

En opinión del doctor Birmaher, la psiquiatría, desde hace mucho tiempo, se encuentra con el problema de que cada psiquiatra tiene sus propias interpretaciones y, entre los clínicos, cuando se habla de un paciente, no se sabe si en realidad se está hablando del mismo paciente o de otro; fuera de eso, agregó que las escalas son importantes para poder hacer estudios nosológicos, biológicos y sobre cualquier tipo de patología y su tratamiento; además, porque son estudios que se pueden hacer con poco dinero, aspecto relevante para Latinoamérica, ya que, en nuestros países, los psiquiatras suelen dividir su tiempo entre la clínica y la práctica privada, además de que no cuentan con dinero para hacer estudios muy grandes. Para el caso de México, el especialista enfatizó la necesidad de crear escalas propias e instrumentos que desarrollen y validen buenos estudios psiquiátricos.

Con respecto al tema de la ansiedad, el doctor Boris Birmaher comentó que es un mal poco estudiado en Estados Unidos y en el resto del mundo; afirmó que la desventaja de los estudios psiquiátricos es que normalmente se realizan en personas adultas, poco en adolescentes y muy poco en infantes; hecho que conlleva un gran error, ya que la mayoría de los padecimientos en adultos proviene de la infancia. Aunque habría que añadir que una de las razones por las cuales no se realizan estudios en niños es porque estos niños son muy callados, motivo por el cual son llevados a la clínica.

El inicio del estudio clinimétrico del doctor Boris Birmaher se da cuando él y un grupo de investigadores, al darse cuenta del caso infantil, comenzaron a buscar dentro de todas las escalas de ansiedad existentes, alguna que se acoplara a sus necesidades, cosa que no ocurrió, por lo que se dieron a la tarea de crear una escala que ayudara a determinar un diagnóstico objetivo, al desarrollo de estudios psicofarmacológicos y a formar una infraestructura para utilizar este instrumento. Las ventajas con las que cuenta el instrumento del doctor Birmaher es que permite atender pacientes de clínica y privados al mismo tiempo y por ende tareas de investigación y de clínica en forma paralela.

Según el doctor Birmaher, para construir una escala se necesita tomar en cuenta síntomas fisiológicos, motores y cognitivos para identificar trastornos que a veces con el tiempo desaparecen, principalmente los de ataques de pánico, obsesivo-compulsivos, de ansiedad generalizada o la fobia social.

El grupo de trabajo del doctor Birmaher requería una escala de tamiz rápido y que no requiriera más trabajo del especialista clínico, que se pudiera trabajar con los padres y con los niños mientras se encontraban en la sala de espera, por lo que tomaron el DSM4 y DSM3 con todos los síntomas. ``En un inicio, explicó, hicimos una lista de 90 preguntas que se redujo, paulatinamente, hasta llegar a 38, y con la ayuda de los niños las preguntas fueron transcritas a su lenguaje.

``La administración del instrumento se hizo obligatoria en la clínica donde trabajo y para verificar su funcionalidad se aplicaron otras escalas. Por ejemplo, cuando usábamos KSADS y el instrumento que se llama `miedo' y otro el `estado de conducta', dábamos otros para represión. Después de haber utilizado el instrumento en 350 niños, procedimos a reducirlo a través de un análisis factorial creando subgrupos. Posteriormente, llega un momento en el que uno se pregunta sí esto sirve para algo o no, yo puedo tener una escala llena de números, pero puede que no sirva; lo que hicimos fue hacer la comparación y dividir los niños en tres grupos: niños con depresión pero sin ansiedad, niños con problemas de conducta, pero sin ansiedad y niños con ansiedad que tuvieran cualquier otra cosa. Finalmente, encontramos que este instrumento puede ser utilizado para cualquier trastorno psiquiátrico''.

El doctor Birmaher mencionó que en Estados Unidos, por lo menos, un 10 por ciento de los diagnósticos psiquiátricos en infantes presenta ansiedad. Muchos de estos niños tendrán problemas en la vida y diferentes consecuencias, por lo que el trabajo del psiquiatra debe centrarse en evitar situaciones que son importantes para el desarrollo óptimo de la persona; por ejemplo, la fobia social, que se dice no existe, en Estados Unidos representa el uno por ciento del total de los casos.

Los niños con fobia social son tímidos y se sientan en una esquina del lugar donde se encuentran, pueden ser muy inteligentes; sin embargo, nunca alzan la mano en clase, les cuesta trabajo hacer amigos o conseguir novia; son niños con fobias a la escuela, y donde puede llegar el momento que dejen de asistir, no se juntan con otros niños, no son sociables y se quedan en casa sufriendo. En la adolescencia, si van a una fiesta y los invitan a bailar, es tal el miedo provocado que presentan síntomas de taquicardia, vómito y diarrea, motivos que los llevan a beber alcohol, porque se dan cuenta que funciona como una benzodiasepina. Con las primeras copas bailan salsa, con un poco más, bailan merengue y en el exceso cantan hasta una canción ranchera delante de las personas; de esta manera encuentran una automedicación, pero con el tiempo corren el riesgo de convertirse en alcohólicos. Fuera de todo esto, el doctor Birmaher comentó que estos niños pueden presentar quejas somáticas que requieren de atención médica. Suele suceder que los padres llevan al niño con el pediatra, el cual, con algunos estudios, diagnostica alojamiento de parásitos y envía tratamiento, pero el niño sigue con diarrea y la diarrea se vuelve crónica, y dijo: ``hemos encontrado niños con la enfermedad de Crom a los que al hacerles una biopsia intestinal se demuestra que no requerían ese tratamiento y lo único que presentaban era ansiedad. Anteriormente se creía que las personas ansiosas no se suicidaban, ahora se ha demostrado que el incremento de la depresión y de suicidio se da por esta causa".

Por su parte, la doctora María del Carmen Lara, profesora de esta Facultad, dictó el tema ``Escalas clinimétricas para trastorno por déficit de atención en niños y adolescentes'', comentó que dentro de las escalas de evaluación clínica se presentan dos objetivos básicos: el descriptivo, que nos permite caracterizar algunos grupos de pacientes y el segundo, que permite evaluar tratamientos.

Con relación a su tema de déficit de atención con o sin hiperactividad, comentó que es un trastorno de la infancia que durante mucho tiempo se pensó que se remitía hasta la adolescencia; sin embargo, desde 1976, se empezó a reconocer que este trastorno no desaparecía en la adolescencia sino que muchas veces se convertía en un trastorno de la personalidad o en otros trastornos psiquiátricos y, también se ha reconocido que este trastorno puede persistir durante la adolescencia y la edad adulta, pero que proviene de la infancia. Sin embargo, la mayoría de los psiquiatras se encuentran con el problema de que los pacientes no fueron tratados en la infancia, por lo que se desconoce si de pequeños tuvieron este trastorno. Para superar esta dificultad, el doctor Wender en Utha creó un instrumento que permite hacer un diagnóstico retrospectivo del trastorno por déficit de atención, el cual ha sido utilizado por la doctora Lara en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Puebla y donde su objetivo de investigación ha sido evaluar las características psicométricas del cuestionario de Wender en español.

La especialista agregó que el diagnóstico de trastorno por déficit de atención ha sido cuestionado por algunos autores españoles que han señalado que uno de los obstáculos para la validación de este instrumento es la falta de fiabilidad del diagnóstico retrospectivo del trastorno en la infancia, estos autores han sugerido algunos instrumentos convencionales en la evaluación psicológica como el MBPI, que puede ser útil en la identificación de los adultos con trastorno por déficit de atención; sin embargo, el cuestionario Wender-Utha tiene la ventaja de que es breve y evalúa criterios necesarios para establecer el diagnóstico por déficit de atención con hiperactividad en adolescentes y adultos; la doctora Lara concluyó diciendo que el cuestionario Wender-Utha es un instrumento psicométricamente confiable que puede ser útil en la práctica clínica y como instrumento de tamiz para la identificación de adolescentes y adultos, que después de ser evaluados clínicamente, podrán ser revisados para ver si actualmente son propensos a este trastorno.

Finalmente, el doctor Francisco Páez, investigador del Instituto Mexicano de Psiquiatría, presentó el proyecto "Versión mexicana de la entrevista diagnóstica semiestructurada K-SADS", que se encuentra en planeación para llevarse a cabo durante 1998 y en el cual intervienen reconocidos psiquiatras interesados en el desarrollo de instrumentos para la psiquiatría infantil y de adolescentes.

Durante su exposición, el doctor Páez reconoció que la clinimetría, en los últimos años, ha tenido una gran revolución dentro de la psiquiatría, pues la técnica incluye, en primer lugar, los nuevos sistemas de clasificación, que tiene como características importantes al permitir la realización de diagnósticos en forma precisa, al tiempo que se pueden desarrollar instrumentos de diagnóstico, los cuales tienen como objetivo eliminar la fuente de variación en tres aspectos fundamentales, la toma de información, la valoración psicopatológica de la información y la designación de la información a un sistema nosológico. Ello es importante, porque dentro de la práctica cada especialista tiene su estilo, y dijo: ``en la psiquiatría el diagnóstico está dado única y exclusivamente por el juicio del clínico, no tenemos forma de corroborar el diagnóstico con ninguna otra situación más que con la experiencia o la habilidad que se tenga para asignar la presencia de los síntomas y el trastorno; en particular esto se puede convertir en un problema; es decir, si vamos a permitir que todos evalúen como quieran, seguramente vamos a llegar a respuestas diferentes y eso es el punto que resuelven las entrevistas; y el hecho de que todos retomemos una entrevista significa que todos estamos partiendo de la misma fuente de información''.

El doctor Francisco Páez concluyó comentando que su proyecto partirá del punto de confiabilidad, donde aplicarán dos instrumentos más. El estudio habrá de concentrarse en niños de caso y control, donde se evaluará un diagnóstico primario de depresión comparado con niños escolares de la misma edad y sexo, se aplicarán dos escalas de desesperanza para hacer un estudio análogo en niños, para comparar estos constructos en poblaciones normales y de adultos, también se realizará el estudio de estandarización de la escala de temperamento de niños a través del inventario de temperamento y carácter de Kloninger y, finalmente, se tratará de establecer la relación que existe entre el temperamento paterno y el temperamento infantil relacionado con trastornos afectivos generales.