El Manual del manejo ambulatorio de la terapia intravenosa para el enfermo con cáncer, libro del que habló la doctora Patricia Volkow
La doctora Patricia Volkow Fernández, del Instituto Nacional de Cancerología, ha estructurado un modelo de atención ambulatoria para la terapia intravenosa del enfermo con cáncer que recibe quimioterapia logrando abaratar costos tanto para los enfermos como para la institución, extendiendo su eficacia a todo tipo de pacientes, independientemente de su nivel sociocultural y económico.
Por el aporte social que representan estos beneficios y con motivo de la presentación de su libro Manual del manejo ambulatorio de la terapia intravenosa para el enfermo con cáncer, la Gaceta entrevistó a la doctora Volkow para que explicara esta técnica terapéutica en pacientes con cáncer y su pasión por la medicina. El contexto En el año de 1986 hubo 3 mil egresos; para 1988 poco más de 8 mil con una ocupación hospitalaria por arriba del 90 por ciento. Empezamos con 4 mil pacientes nuevos, ahora son casi 5 mil anualmente. En el año de 1996, el número de camas del hospital se incrementó un 25 por ciento, a la fecha no ha aumentado la infraestructura hospitalaria para la atención del enfermo con cáncer, porque se usan terapias diferentes y una de ellas es la ambulatoria -la atención del enfermo fuera del hospital-, lo que permite mejorar la calidad de vida de los enfermos, bajar los costos de atención médica y disminuir los riesgos inherentes a la hospitalización y para ello es necesario contar con vías vasculares y catéteres que permiten la administración de medicamentos, ya que los agentes de quimioterapia irritan las venas. En la actualidad, existe un gran número de catéteres, el problema son los costos, por lo que el grupo de trabajo de la doctora Volkow utiliza un catéter barato basado en los cuidados de un grupo especializado que se llama Equipo de Terapia Intravenoso, que permite obtener resultados similares a los de catéteres caros utilizados en otros países, como los Estados Unidos. “El programa nace en octubre de 1999, desde ese momento hemos dado al hospital seis camas y en este año, 17, lo que significa que para atender a estos enfermos habría que construir camas, lo que implica personal de enfermería e intendencia y seguridad entre otras cosas. El programa de infusores hubiera representado 2 mil 300 días cama, si se hubiera hospitalizado a estos pacientes, el costo sería de casi un millón de pesos y sumado el platino -otro elemento utilizado en el modelo- hubiera costado un millón 163 mil pesos, pero si se le resta el costo de los infusores -223 mil-, se hubieran gastado 940 mil pesos, aunque no podemos decir que se ahorró porque no se tiene y no se gastó”, comentó. “Yo heredo este pequeño programa que inició el doctor Juan Zinser con Sergio Lazo de la Vega, el primer infectólogo en Cancerología. Sergio se va y yo me quedo con el servicio. Posteriormente, a mi madre le da cáncer y busco la manera de hacer algo para que su vida fuera mejor y viviera más; entonces comenzamos a tomar las muestras del catéter y ya no picábamos a los pacientes. Una vez que al paciente se le pone el catéter, las muestras de laboratorio se toman del catéter, ya no se pica, tiene que asistir cada diez días a curación y coinciden sus visitas al hospital; en realidad asisten una o dos veces más de lo que vendrían y las tasas de complicaciones son muy bajas y esto se nota en el número de pacientes activos, tenemos alrededor de 600 pacientes al mes con catéter en su casa”. Resultados Con el desarrollo del modelo ambulatorio de terapia intravenosa
y los 12 años de trabajo se ha permitido mostrar que los catéteres subclavios
La atención ambulatoria de este modelo se aplica a través de bombas mecánicas de flujo prefijado con las que se pueden aplicar medicamentos por 24 o 48 horas, cinco, seis y hasta ocho días; una bomba de éstas permite que el enfermo no se hospitalice. Este sistema da la posibilidad de ofrecer una vida productiva para el paciente: trabajar, cuidar a la familia, cuidar a los hijos por lo que el modelo ambulatorio ofrece muchas ventajas; la idea del libro surge porque necesitamos contar con un libro base para que el modelo pueda reproducirse y la gente pueda ir a una fuente y seguir el modelo como una receta de cocina. El año pasado se instalaron mil 50 piezas, en el año de 1999, 750 y en 1998, un poco más de 400 catéteres, es decir, que la instalación se ha duplicado casi cada dos años. En cuanto al índice de complicaciones por infecciones, el modelo muestra una tasa de .66, similar e inclusive inferior a la registrada en la literatura de catéteres más costosos. “Con una población socioeconómica superior a la nuestra, porque hemos de decir que el modelo funciona en pacientes analfabetas y con escolaridad superior, es decir, la clínica de catéteres del Instituto atiende a toda esta gama de población. Existen beneficios emocionales, hay cosas positivas y negativas con relación a la atención ambulatoria, el paciente puede sentirse angustiado de irse a su casa, la familia tiene que asumir la responsabilidad. “Periódicamente se realizan estudios de control sobre infecciones; sabemos cuáles son los periodos difíciles, por lo que rápidamente nos damos cuenta de los problemas. Por ejemplo, el año pasado el número de infecciones subió entre mayo y junio, en el periodo de calor, pues el aumento de humedad en el paciente favorece que las bacterias crezcan y el año pasado persistieron hasta julio; las enfermeras comenzaron a quejarse de que uno de los insumos fundamentales -la iodopovidona- se precipitaba. Realizamos un estudio y vimos que la causa eran bacterias de la piel; como infectólogo sé que cuando esto sucede, lo que no funciona es el antiséptico y mandamos a analizarlo de manera ciega, es decir, en frascos numerados y no en envases de marca y resultó que el producto utilizado era inferior al estándar. Con ello, aprendí que no sólo hay que hacer las cosas bien sino que hay que tener con qué hacerlas, contar con insumos de buena calidad. “Este trabajo resultó interesante, porque el catéter que utilizamos no estaba diseñado para larga estancia, de hecho los estadounidenses lo cambian cada cinco días; nosotros tenemos enfermos, que gracias al cuidado, les dura hasta dos años y medio, por ello necesitamos insumos de calidad y entender que el ahorro no quiere decir que cueste tres pesos menos que otro, porque a lo mejor el catéter que usamos dentro de esta gama es el más costoso, sin embargo es el que ha funcionado y la povidona no es la más barata la que funciona sino la que sirve dentro de los criterios internacionales de antisépticos”. Beneficios para el paciente En cuanto a los beneficios para el paciente, la doctora Volkow explicó que son principalmente emocionales. Otra de las ventajas es que cuando el paciente tiene el catéter las muestras de laboratorio se toman por él y asiste cada diez días a curación coincidiendo con sus citas al hospital; esto le hace la vida menos pesada. Por otra parte, las tasas de complicaciones son muy bajas y ello se nota en el número de pacientes activos -alrededor de 600-, a lo que agregó: “De ahí que el libro surge de los beneficios que proporciona al paciente y la seguridad de que funciona bien en Cancerología, lo que nos hizo pensar extenderlo al resto del país y se encontró la necesidad de contar con un libro base para que el modelo se reproduzca y la gente pueda contar con una fuente”. “Ahora el proyecto es exportar el modelo a todos los centros estatales del país, a todas las instituciones de seguridad pública, porque hemos demostrado fehacientemente que funciona y desde el punto de vista costo-beneficio es absolutamente útil y el manual está hecho como material de apoyo para formar equipos de terapia intravenosa en otras instituciones”. En el ámbito infantil, la doctora Volkow aseveró que en la actualidad la amplitud de rango de la enfermedad ha convertido a los hospitales pediátricos de tercer nivel en centros oncológicos, a lo que hay que buscar una solución y dijo: “Este modelo que funciona en adultos no quiere decir que funcione en niños, hay que adaptar los modelos, al igual que hay que entender que los que funcionan a cierta temperatura no lo hacen en ciertas áreas del país, principalmente en las zonas calurosas. Tenemos que explorar y apoyar a otros hospitales y entrenar gente de diferentes lugares. El modelo ya se reproduce en el Hospital Juárez, en el Instituto Nacional de Pediatría, en el Hospital Infantil y algunos privados, en los centros estatales de Colima, Morelia y San Luis Potosí, pero se necesita impulsarlo y exportarlo a otros países con condiciones similares a las nuestras. Egresada del Plan A-36 de la FM-UNAM con promedio general de 10 en toda la carrera, hecho que la colocó en la Galería de los Mejores Alumnos, con especialidad en medicina interna e infectología y en algún tiempo profesora de la Facultad, investigadora titular B y nacional nivel I, comentó que parte de su trabajo actual y su preocupación porque el enfermo regrese a su comunidad lo atribuye a su formación, con un enfoque social. “Creo que tiene que ver con la manera en la que aprendí a hacer medicina, con el enfermo en casa y activo. Mi formación es interesante, porque a mí no me tocó el programa A-36, yo lo pedí, en el sorteo me tocó en Cuajimalpa. En mi generación estaba la hija del doctor Corvera que está actualmente en Estados Unidos, Julio Castilla que es psicoanalista en el Instituto de Nutrición, es interesante ver cómo este programa tiene un papel importante en la medicina actual”. Comentó que otra de las características del A-36 era el acercamiento directo con los profesores y los directores del mismo, pues el número de alumnos era reducido. “Era un grupo pequeño de cuatro unidades y cada una con dos grupos de 36 alumnos, para trabajar en equipo. No se llenaban los grupos, y la diferencia era que nos formábamos casi solos”. - ¿Por qué estudió medicina? - ¿Ha impartido clases? Además, podemos mencionar que la doctora Patricia Volkow ha trabajado temas como SIDA y basura hospitalaria. Sobre este último destacó que su iniciativa ya se publicó en el Diario Oficial y sólo se espera el proceso de normalización y legislación para ponerlo en práctica. Finalmente, dijo que todo lo que hace es resultado del acercamiento con los pacientes y que como médico es fundamental no perder el contacto con ellos, porque permite mantener los pies en el suelo. La doctora Patricia Volkow Fernández tiene 53 publicaciones nacionales e internacionales y 82 trabajos presentados en congresos nacionales e internacionales. |
Durante
los últimos años, la tecnología ha permitido el desarrollo de una gran
variedad de catéteres y bombas de infusión que representan para el paciente
una forma más eficiente, menos traumática y menos costosa de recibir
compuestos intravenosos. Paralelamente, la cultura alrededor del manejo
de estas técnicas se ha perfeccionado y ha alcanzado altos índices de
seguridad. En este sentido, el Instituto Nacional de Cancerología ha
sido pionero en México desde hace aproximadamente 15 años en el manejo
de catéteres de estancia prolongada y ha integrado un equipo dedicado
a ello, que ha logrado un alto índice en la reducción de complicaciones,
en algunos rubros mejores a los reportados en la literatura.
utilizados
en el Hospital Anderson en Houston que tienen un costo de instalación
de 800 dólares, en Cancerología cuestan 38 dólares incluyendo el dispositivo
y la atención médica. Por otra parte, el costo de mantenimiento es de
16 dólares al mes incluyendo la amortización, el dispositivo y el adiestramiento.
El costo de este catéter es de 144 dólares por seis meses y de 240 por
un año, lo que significa que con el costo de un catéter en Estados Unidos
nosotros instalamos cuatro. En el Instituto Mexicano del Seguro Social
el dispositivo vale 3 mil 200 pesos más la instalación -realizada en
quirófano-; para permeabilizar estos catéteres se requieren agujas especiales
que cuestan entre 25 y 92 pesos y también utilizan heparina; lo que
conlleva a que el acceso a un catéter de permanencia prolongada en la
población derecho-habiente en las instituciones de seguridad social,
es realmente limítrofe. Qué sucede en nuestro país si este modelo lleva
más de 12 años disponible: los enfermos pagan sus medicamentos y las
consultas, y aún así, el modelo resulta ser tan económico que el acceso
a los pacientes es sin restricciones, y se atiende a toda la población,
comentó.