Adicción a la nicotina y tratamientos farmacológicos para la cesación del tabaquismo Dra. Guadalupe Ponciano Rodríguez El proceso de cesación del tabaquismo no es sencillo y en la mayoría de los casos requiere de apoyo profesional. Se ha observado que 77 por ciento de los fumadores quieren dejar esta adicción y han tratado al menos una vez; 50 por ciento de los consumidores de heroína y cocaína declaran que es más difícil dejar el cigarro que las otras drogas. De cada 100 fumadores únicamente dos dejarán el tabaquismo cada año sin ayuda, uno de éstos evitará una muerte prematura por enfermedades asociadas al tabaco y tendrá un incremento de 15 a 20 años en su esperanza de vida. Por otra parte, existe un desconocimiento tanto entre la población general como entre los médicos, de los tratamientos que existen para apoyar la cesación del tabaquismo, solamente 1.2 por ciento de los exfumadores entrevistados en la última Encuesta Nacional de Adicciones dejó de fumar apoyado con algún tratamiento. Diversos estudios han demostrado que el consejo médico sobre los fumadores es trascendental, al punto de que un porcentaje importante de los que han dejado de fumar lo reconocen como el mayor detonador para tomar la decisión. Setenta por ciento de los fumadores visitan cuando menos una vez al año a un médico, sin embargo sólo en 35 por ciento de las ocasiones se les cuestiona sobre su adicción a la nicotina o se les recomienda que dejen de fumar. En una encuesta realizada a 11 mil aspirantes a residencias médicas en México se encontró que únicamente 33 por ciento habían canalizado a algún paciente fumador a tratamiento especializado. Esto resulta paradójico, ya que cada vez contamos con mejores tratamientos farmacológicos para la cesación del tabaquismo. Para comprender las ventajas y desventajas que cada uno de ellos representa, es fundamental entender los mecanismos involucrados en la adicción a la nicotina. Se considera que la adicción a las drogas es un trastorno cerebral mediado neurobiológicamente, en el cual los factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y ambientales (sociales y culturales) del individuo desempeñan un papel determinante. La Norma Oficial Mexicana para el Tratamiento y Prevención de las Adicciones de 1999, considera a la adicción como el conjunto de fenómenos del comportamiento, cognoscitivos y fisiológicos que se desarrollan luego del consumo repetido de una sustancia psicoactiva. El humo de cigarro contiene más de 4 mil sustancias diferentes, la nicotina es el componente más importante, ya que es la responsable de la adicción al tabaco. Es una droga psicoactiva muy adictiva que puede tener un efecto estimulante o depresor, según la dosis y los antecedentes de utilización, estimula una región del cerebro conocida como sistema dopaminérgico mesolímbico, que se marca con un cuadro blanco en la Figura 1, produciendo el incremento de un neurotransmisor llamado dopamina, lo que se traduce en una sensación de placer o “recompensa” en el área cerebral llamada núcleo accumbens. La activación de este sistema desempeña un papel importante en la necesidad por la droga y en el establecimiento de la dependencia. El consumo repetido de las drogas psicoactivas modifica bioquímica y estructuralmente al cerebro, que presenta diferencias en el metabolismo global de la glucosa, incremento en el número de receptores y cambios en la expresión de sus genes. El “cerebro adicto” es cualitativamente distinto al libre de drogas, está anormalmente condicionado y muestra una imagen diferente al cerebro no adicto, tal como se observa en la Figura 2. En este caso se muestra una imagen obtenida por tomografía de positrones de los niveles de monoamino oxidasa (MAO), que es una enzima encargada de metabolizar la dopamina; la nicotina actúa como un inhibidor de la MAO y consecuentemente incrementa los niveles de dopamina y el efecto de recompensa que ésta tiene en el proceso adictivo. El fumar es el mejor método para administrar una droga adictiva al cerebro. La nicotina se absorbe rápidamente a través de la membrana capilar pulmonar y en 10 a 15 segundos llega hasta el cerebro. El fumador grave (más de 15 cigarrillos al día) libera de 200 a 300 pequeñas dosis de nicotina al cerebro en un día. El síndrome de abstinencia es también un componente importante de la adicción, está mediado por la noradrenalina que se concentra en las neuronas del locus ceruleus y que se incrementa cuando los niveles de nicotina se reducen. En el síndrome de abstinencia se presenta deseo imperioso por fumar, insomnio, irritabilidad, depresión, ansiedad, dificultad para la concentración, disforia, disminución de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, así como aumento del apetito, lo que trae como consecuencia un incremento de peso. El efecto de recompensa de la nicotina y los síntomas del síndrome de abstinencia explican la dificultad para abandonar esta adicción y el hecho de que los exfumadores recaen con frecuencia. La dependencia a la nicotina cumple con todos los criterios para considerarla una adicción de acuerdo con los del DSM IV: Tolerancia: Necesidad de cantidades notablemente mayores de la sustancia para alcanzar el efecto deseado. Disminución pronunciada del efecto con el uso continuo de la misma cantidad de la sustancia. Abstinencia: Al suspenderla aparece el síndrome de abstinencia. La sustancia se utiliza para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. Anhelo permanente o un esfuerzo sin éxito de reducir su uso. Por lo antes mencionado, sabemos ahora que los adictos a la nicotina deben recibir tratamiento médico, tal como se brinda para las adicciones a drogas ilegales, incluso algunos autores consideran al tabaquismo un tipo de enfermedad crónica. El fármaco “ideal” para la cesación del tabaquismo es aquel capaz de reducir la dependencia a la nicotina así como los signos y síntomas del síndrome de abstinencia. Aunque se han probado diversos medicamentos, hasta el momento los únicos aceptados por la Federal Drug Administration (FDA) son las terapias de remplazo de nicotina (TRN) y el clorhidrato de bupropión como terapia nonicotínica. Las TRN con que contamos en México son la goma de mascar de polacrilex (2 mg de nicotina), el inhalador (10 mg) y los parches de 24 y 16 horas (de 7, 14, 21 y 5, 10, 15 mg de nicotina, respectivamente), y han sido la piedra angular de la farmacoterapia para la cesación del tabaquismo, ya que permiten lograr niveles sanguíneos de nicotina similares a los de fumadores moderados e irlos reduciendo gradualmente hasta que el paciente logra mantenerse sin fumar. Sus diferentes presentaciones tienen una farmacocinética distinta y permiten individualizar el tratamiento. Aunque se trata de medicamentos que pueden adquirirse sin receta médica, es importante que se utilicen bajo supervisión, especialmente los parches, que mantienen niveles séricos estables de nicotina y pueden tener efectos adversos en pacientes con enfermedades cardiovasculares. La utilización de estos tratamientos reduce notablemente el incremento de peso que se presenta después de la cesación del tabaquismo. Las dosis de nicotina contenidas en las diferentes presentaciones de TRN, que van de 2 a 21 mg, permiten utilizarlas en fumadores leves (menos de cinco cigarrillos/día), moderados (seis a 15 cigarrillos/día) y graves (más de 15 cigarrillos/día). La dosis y duración de estas terapias varían de acuerdo con el tipo de fumador. En la Clínica Contra el Tabaquismo de la Facultad de Medicina se utilizan en promedio durante siete semanas. En lo que se refiere a los tratamientos no-nicotínicos, el clorhidrato de bupropión de liberación prolongada es hasta el momento el único fármaco aceptado para la cesación del tabaquismo, se trata de un inhibidor selectivo de la recaptura de dopamina en el núcleo accumbens, con lo que se incrementan los niveles de este neurotransmisor y consecuentemente se reduce la dependencia a la nicotina y el síndrome de abstinencia. En dosis de 300 mg/día repartidos en dos tomas, durante siete semanas, ha demostrado tener gran eficacia, especialmente en fumadores graves, con de-pendencia fisiológica importante a la nicotina, o en pacientes con antecedentes de haber utilizado TRN y haber recaído. Se recomienda su administración una semana antes de la fecha elegida para dejar de fumar. El bupropión también previene el incremento de peso asociado a la cesación del tabaquismo.Se han realizado estudios que combinan bupropión con TRN, sin embargo el incremento de la eficacia encontrado no es estadísticamente significativo, y se eleva el costo del tratamiento. Se trata de un medicamento que requiere receta y supervisión médica. Se ha demostrado que el éxito de las terapias farmacológicas aumenta al utilizar también terapias de tipo psicológico, esto será motivo de otro artículo. En la medida en que los médicos conozcan y prescriban estas terapias a sus pacientes fumadores, podremos estar seguros de que la prevalencia de esta adicción se reducirá notablemente en nuestro país. En la Clínica contra el Tabaquismo de la Facultad de Medicina, ubicada en el 5° piso del Edificio de Investigación, utilizamos TRN y terapia no-nicotínica combinadas con terapias psicológicas; si deseas más información al respecto puedes llamar al 5623.2102. |
