El consumo de tabaco en las mujeres Segunda Parte Dra. Guadalupe Ponciano Como hemos mencionado en artículos anteriores, el tabaquismo es sin duda la gran “epidemia” de nuestro siglo. A pesar de los esfuerzos que se hacen para combatirlo, es obvio que la industria tabacalera goza de muy buena salud y sigue reportando grandes beneficios en todo el mundo. Los que no gozan de salud son los fumadores, sin embargo, irónicamente el número de consumidores de tabaco se incrementa de forma directamente proporcional a los conocimientos que se tienen sobre sus efectos nocivos en el organismo. Al menos en teoría, el tabaquismo debería ser un factor controlable y evitable. Mientras que en Estados Unidos y en Europa parece consolidarse una tendencia a la disminución del tabaquismo entre los hombres, puede asimismo observarse su progresivo incremento entre las mujeres, sobre todo las más jóvenes. Desafortunadamente, este aumento en el número de fumadoras también se presenta en los países en vías de desarrollo, de tal manera que es de esperarse que a los 200 millones de fumadoras que actualmente existen en el mundo se sume un número considerable en el futuro cercano. La mayoría de los estudios relacionados con el tabaquismo, tanto desde el punto de vista psicológico, como del conductual o de efectos en la salud, reportan lo encontrado en ambos sexos sin realizar un análisis por género. Este punto es necesario enfatizarlo, ya que se ha demostrado que el consumo de tabaco en las mujeres produce consecuencias que difieren de las encontradas en el sexo masculino y que en muchos aspectos pueden tener una mayor susceptibilidad. En la primera parte de este artículo se analizó el inicio y desarrollo de la relación entre las mujeres y el tabaquismo, en éste se hablará sobre el impacto de esta adicción en su salud y calidad de vida. En términos generales se sabe que las mujeres fuman un menor número de cigarrillos al día que los hombres, no inhalan tan profundamente el humo, están menos dispuestas a dejar esta adicción, tienen un mayor número de recaídas, y síndrome de abstinencia más grave y de mayor duración al dejar de fumar. Los cigarrillos light son preferidos por las fumadoras, y contra lo que dice la publicidad sobre su bajo contenido de nicotina y alquitrán, se ha demostrado que su consumo se relaciona con el incremento del adenocarcinoma pulmonar. Asimismo, la ganancia de peso al dejar de fumar suele ser mayor en el sexo femenino; los aspectos sensoriales y sociales relacionados con el tabaquismo tienen un impacto mucho mayor sobre las mujeres en el mantenimiento de la adicción. Estas son algunas de las diferencias del tabaquismo entre los sexos. En lo que se refiere a la salud, en México se sabe que el tabaquismo es el responsable de 44 mil 652 muertes al año en ambos sexos. Desafortunadamente, no se han realizado análisis por género, lo que sabemos es que a escala nacional, la proporción de fumadoras se incrementó de 29 por ciento en 1988, a 31 por ciento en 1993, y a 33.4 por ciento en 1998, lo que representa una prevalencia de 16.3 por ciento (más de 4 millones). Para tener una idea de la magnitud de este problema, en Estados Unidos cada año fallecen prematuramente 165 mil mujeres por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco; por ejemplo, el cáncer pulmonar que a mediados del siglo XX era raro en mujeres, desde 1987 ha rebasado al cáncer de la glándula mamaria y actualmente representa 25 por ciento de todas las muertes por cáncer entre el sexo femenino. A continuación se revisan brevemente los principales efectos del tabaquismo en la mujer: Tabaco y aspectos reproductivos. En las fumadoras se presenta una reducción de la fertilidad y fecundabilidad, algunos estudios sugieren que los compuestos del humo de tabaco incrementan el riesgo de dismenorrea, amenorrea secundaria e irregularidad de los ciclos menstruales, se ha sugerido un efecto antiestrogénico para algunos componentes del humo de tabaco. En mujeres fumadoras se presenta un aumento de las alteraciones en el funcionamiento de las trompas de Falopio, lo que se refleja en un incremento del riesgo de presentar embarazos ectópicos y de abortos espontáneos. Asimismo, se observa un mayor número de infecciones en el aparato reproductor de las consumidoras de tabaco.
En lo que se refiere a malformaciones congénitas, éste sigue siendo un tema de controversia; sin embargo algunos estudios epidemiológicos han mostrado un mayor riesgo para fisuras orales, malformaciones cardiacas (ducto arterioso) y gastrosquisis en hijos de fumadoras. Recientemente se ha reportado un incremento de la morbilidad y mortalidad en el feto de fumadoras a consecuencia de procesos trombóticos en la vascularización uteroplacentaria, ya que hay un aumento del factor VII:Am de coagulación a partir de la semana 21 del embarazo. Esto también representa un mayor riesgo de trombosis para la embarazada. Por otra parte, es importante mencionar que la nicotina atraviesa la placenta y llega al sistema nervioso en formación del producto, induciendo un incremento en el número de terminales nicotínicas. No se ha comprobado aún pero se tiene la hipótesis de que estos niños, al tener en un futuro contacto con drogas como cocaína, heroína, nicotina, etc., serán más susceptibles a ser adictos. Por último, se ha observado que la menopausia suele adelantarse de uno a dos años en mujeres que fuman. Efectos del tabaquismo en hijos de madres fumadoras. Los hijos de fumadoras, sea que fumaron durante el embarazo o que una vez que nace el niño lo transforman en fumador pasivo o involuntario, presentan un incremento en el riesgo de las siguientes alteraciones: infecciones respiratorias, síntomas respiratorios (tos, tos con flema, sibilancias), asma, neumonía, bronquitis, disminución de la función pulmonar, otitis, así como alteraciones de conducta (especialmente hiperactividad) y bajo desempeño escolar. Múltiples estudios se han publicado sobre la posible relación entre la exposición prenatal tanto al tabaquismo activo como al pasivo de la madre y la exposición pos natal al humo de tabaco, y el aumento de cáncer en niños. Especialmente parecen estar relacionados los tumores cerebrales y algunas formas de leucemia y linfoma, si bien todavía los resultados no son concluyentes. Lo que sí se ha comprobado es que tanto el feto en desarrollo como los recién nacidos, son especialmente susceptibles a las sustancias productoras de cáncer. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las mujeres que fuman tienen 10 veces más probabilidades de desarrollar EPOC que las que no lo hacen. Las adolescentes que con-sumen tabaco tienen menor crecimiento pulmonar y una reducción prematura de la función del pulmón. En todo el mundo la mortalidad por EPOC entre las mujeres se ha incrementado en los últimos 20 años. Enfermedades cardiovasculares. El tabaco es uno de los factores etiológicos más importantes de enfermedad cardiovascular; cuando se asocia a otros factores como la hipercolesterolemia, constituye el mayor factor de riesgo de coronariopatía, accidente vascular cerebral y aneurismas. En mujeres menores de 50 años, fumadoras de 15 a 24 cigarrillos/día, el riesgo de infarto al miocardio se incrementa 2.4 veces comparado con no fumadoras; este riesgo aumenta hasta 10 veces cuando la fumadora además utiliza anticonceptivos por vía oral. En el estudio Framingham, la incidencia de infarto cerebral fue 40 por ciento superior en hombres fumadores y 60 por ciento en fumadoras comparado con el grupo de no fumadores. Las fumadoras también presentan mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis vascular periférica. Enfermedades gastrointestinales. Las consumidoras de tabaco tienen una mayor probabilidad de padecer úlcera péptica y enfermedad de Crohn, asimismo los fumadores con este padecimiento tienen un peor pronóstico que los no fumadores. Algunos estudios sugieren un incremento de la colelitiasis y colecistitis entre las fumadoras, pero las evidencias son inconsistentes. Densidad ósea y riesgo de fracturas. Las mujeres pos menopáusicas que consumen tabaco tienen hasta 10 por ciento menos densidad ósea que las no fumadoras, lo que incrementa notablemente su riesgo de presentar fracturas. Depresión y trastornos psiquiátricos. Múltiples estudios han encontrado una asociación entre depresión y tabaquismo, esto es especialmente importante entre las mujeres, ya que en ellas la depresión se presenta con mayor frecuencia que en los hombres. La prevalencia de tabaquismo es mayor en pacientes con desórdenes de ansiedad, bulimia, déficit de atención, esquizofrenia y alcoholismo. Los mecanismos que los relacionan aún no se han entendido. Cáncer pulmonar (CP). Nueve de cada diez casos de cáncer de pulmón, tanto en hombres como en mujeres, están relacionados con el tabaquismo. El riesgo de morir por CP es 20 veces mayor en fumadoras de más de una cajetilla de cigarros/día. Hallazgos epidemiológicos recientes sugieren que la mujer es más susceptible a los efectos carcinogénicos del tabaco que el hombre, un cigarrillo fumado por una mujer equivale a 1.7 cigarrillos fumados por un hombre, casi se duplica su efecto carcinogénico. También en mujeres expuestas involuntariamente al humo de tabaco se ha encontrado un incremento en el riesgo de desarrollar CP, el cual está directamente relacionado con la intensidad y el tiempo de la exposición. Otros tipos de cáncer. El papel del tabaquismo en el desarrollo del cáncer de la glándula mamaria es motivo de controversia. Algunos autores proponen que el riesgo se incrementa notablemente si la niña se expone al humo de tabaco cuando el tejido mamario aún no se ha desarrollado. En lo que se refiere a cáncer del cuello del útero, éste se ha asociado con un aumento del doble entre las mujeres fumadoras, se han encontrado metabolitos de la nicotina y otros constituyentes del humo de tabaco en el moco cervical de fumadoras activas y pasivas. Ante las evidencias crecientes de los efectos del tabaquismo en la salud y calidad de vida de las mujeres y paradójicamente un incremento en el número de fumadoras, parecería que están convencidas de que fumar es un problema para el hombre pero no para ellas. Es urgente, pues, actuar tanto en estrategias de prevención como de tratamiento. En prevención es necesario contrarrestar los efectos de las campañas publicitarias de las grandes tabacaleras a través de la información sobre los riesgos de fumar entre las niñas y adolescentes, resulta urgente prevenir el inicio al consumo de tabaco en las escuelas primarias y secundarias, reducir el consumo entre los estudiantes de enseñanza superior (especialmente entre los futuros médicos) y conseguir una postura coherente que privilegie ambientes familiares, escolares y de trabajo libres de humo de tabaco por parte de los adultos. Todos tenemos algo que hacer en este campo de la prevención. En cuanto al tratamiento, la actuación de los profesionales de la salud es básica, tanto con su ejemplo como con el consejo profesional de los ginecólogos, obstetras, pediatras, médicos familiares, y en general de todos los que trabajamos en esta área. En abril de 1996 la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) publicó una Guía Clínica de la Cesación del Tabaquismo, en la que recomienda siempre preguntar a los pacientes si fuman, informarles sobre los efectos del consumo de tabaco, ayudarlos mediante el tratamiento adecuado para dejar de fumar, enfatizar los beneficios de hacerlo y darles seguimiento. Esto en inglés se conoce como las cuatro aes: ask, advise, assist, arrange (preguntar, aconsejar, auxiliar, arreglar). Ojalá que todos los médicos de nuestra Facultad aplicaran esta estrategia siempre en su ejercicio profesional, estaríamos cambiando el futuro del tabaquismo en nuestro país. Por último, consideramos que es necesario e impostergable integrar el enfoque de género al estudio de las adicciones, lo que redundará en estrategias de intervención, prevención y tratamiento más exitosas.
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Fumar durante el embarazo propicia un aumento del riesgo de aparición
de los siguientes trastornos: placenta previa, polihidramnios, parto
prematuro, retraso del crecimiento uterino, malformaciones congénitas
y aumento de la mortalidad perinatal. El síndrome de muerte súbita del
infante o síndrome de muerte en la cuna, se incrementa en los hijos
de mujeres que fumaron durante el embarazo; asimismo el peso y longitud
corporal de estos niños es menor, así como sus resultados en la prueba
de Apgar.