Fig. 1. Dibujo mostrando a Hipócrates
Fig. 1. Dibujo mostrando a Hipócrates
Hipócrates era un médico griego nacido en la isla de Cos, Grecia, el año 460 aC. Fue visto como el médico mas grande de todos los tiempos y basó su práctica médica en la observación y el estudio del cuerpo humano. Rechazó los puntos de vista de sus contemporáneos que consideraban que la enfermedad era producida por supersticiones, como la posesión por espíritus diabólicos o la caída del favor de los dioses, y sostuvo que la enfermedad tenía una explicación física y racional. Por esto se le considera el fundador de la medicina.
Hipócrates sostenía que el cuerpo debe ser tratado como un todo y no como una serie de partes, describiendo con cuidadolos síntomas de la neumonía, así como de la epilepsia en los niños. Mantenía que el proceso de la curación natural podía obtenerse por medio del reposo, una dieta adecuada, aire fresco y limpieza corporal. Además, notó que había diferencias individuales en la severidad de los síntomas de enfermedades y que algunos individuos las resistían mejor que otros. Fue el primer médico que tuvo la idea de que los pensamientos, ideas y sensaciones provenían del cerebro y no del corazón como muchos de sus contemporáneos creían.
Hipócrates viajó mucho por Grecia, fundando escuelas de medicina en Cos, una isla cerca de Rodas, en el Asia Menor, donde empezó a enseñar sus ideas. Por esto, se le asoció con Esculapio de Cos y un grupo de tratados conocidos colectivamente como el Corpus Hipocraticus.
Hipócrates también es famoso por sus ideas sobre la separación entre la medicina y el unionismo en la medicina, y su preocupación con los deberes de los médicos, mas que sus derechos, lo llevaron a desarrollar un juramento de ética médica que es llamado el Juramento de Hipócrates y aún actualmente es tomado por los médicos cuando empiezan su práctica. Murió el año 337 aC y actualmente es conocido como el "Padre de la Medicina".
Tal vez la tradición mas duradera en la historia de la medicina sea el "Juramento de Hipócrates". Este juramento fue escrito como un lineamiento de ética médica y aunque la palabras exactas han cambiado con los tiempos, el contenido general es el mismo: un juramento de respeto para aquellos que impartieron su conocimiento sobre la medicina y para los pacientes, así como la promesa de tratarlos con el mejor conocimiento médico. El Juramento dice:
Juro por Apolo médico, por Esculapio, por Higea y Pancea, por todos los dioses y todas las diosas, tomándolos como testigos, que cumpliré, según mis fuerzas y mi capacidad, el juramento y el compromiso siguiente:
Respetaré a mi maestro de medicina tanto como a los autores de mis días, compartiré con él mis bienes y, si es preciso, atenderé a sus necesidades; consideraré a sus hijos como hermanos y, si desean aprender la medicina, se las enseñaré gratis y sin compromiso.
Comunicaré los preceptos, las lecciones orales y el resto de la enseñanza a mis hijos, a los de mi maestro, a los discípulos ligados por un compromiso y un juramento según la ley médica, pero a nadie mas.
Dirigiré el régimen de los enfermos en provecho de ellos, según mis fuerzas y mi juicio, y me abstendré de todo mal y de toda injusticia.
No entregaré veneno a nadie, si me lo piden, ni tomaré la iniciativa de tal sugestión, tampoco entregaré a ninguna mujer un pesario abortivo.
Pasaré mi vida y ejercitaré mi arte en la inocencia y la pureza.
No operaré del mal de piedra.
En cualquier casa que entre, iré para la utilidad de los enfermos, guardándome de toda mala acción voluntaria y de corrupción, y sobre todo de la seducción de mujeres y de muchachos, libre o esclavos.
De todo aquello que vea u oiga en la sociedad durante el ejercicio de mi profesión, e incluso fuera de ella, callaré lo que no necesita ser nunca divulgado, considerando la discresión como un deber en semejante caso.
Si cumplo este juramento sin infringirlo, seré honrado siempre por los hombres; si lo violo y soy perjuro, que mi suerte sea la contraria.
Como es claro, la organización del Juramento está dividida en dos partes. La primera parte especifica los deberes del estudiante hacia su maestro y sus obligaciones al trasmitir el conocimiento médico, mientras la segunda parte es un breve resúmen de la ética médica. Sin embargo, como esta segunda parte no es consistente con los principios y prácticas del propio Hipócrates, se ha supuesto que él no fué el único que lo redactó y algunos de los argumentos son los siguientes.
Una inconsistencia inmediata es la prohibición del aborto, ya que el Corpus Hipocraticus contiene varias alusiones a los métodos para abortar y el uso de 'pesarios'. Además, las prohibiciones del Juramento no hacen eco a los sentimientos del público en general, ya que en la época griega, igual que en la romana, el aborto se practicaba sin escrúpulos.
Una segunda discrepancia entre el Juramento y los principios hipocráticos en general, es la prohibición del suicidio, ya que en la antiguedad este no era censurado. El suicidio como un alivio para la enfermedad era visto como justificable, tanto así que en algunas ciudades-estado era una institución legalizada por las autoridades. En las religiones antiguas tampoco se prohibe el suicidio. Además, los griegos no pensaban en un castigo eterno para los que terminaban su vida en esa forma y las leyes y religiones dejaban libres a los médicos para hacer lo que su conciencia les permitiera.
La posición tomada en el Juramento parece estar de acuerdo con los principios de los pitagóricos, ya que entre todas las escuelas griegas de filosofía sólo ellos sancionaban el suicidio y el aborto. El Juramento también está de acuerdo con las prohibiciones pitagóricas contra los procedimientos quirúrgicos de todo tipo y contra el derramamiento de sangre, ya que se creía que ahí residía el alma. De nuevo, esta prohibición contra cortar es especialmente contraria a varios tratados en el Corpus Hipocraticus, donde hay extensas reseñas sobre técnicas quirúrgicas y los procedimientos de las salas de operaciones.
El Juramento de Hipócrates puede haber sido escrito entre el siglo VI aC y el siglo IV dC. Ha sido el ejemplo de ética médica y no es raro que, aunque incorrectamente atribuído en su totalidad a Hipócrates, se haya mantenido como el símbolo de la actitud de los médicos. La prohibición contra el aborto y el suicidio estaban (y aún están) de acuerdo con los principios de la iglesia cristiana. Además la primera referencia al Juramento fue en el siglo I dC y puede haber sido adecuado poco después, porque llenaba los ideales religiosos de esa época. Sin embargo, es irónico que con toda la influencia religiosa implícita el Juramento, sea asociado con Hipócrates, el médico que separó la medicina de la religión y la enfermedad de las explicaciones sobrenaturales.
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Se sabe muy poco sobre Hipócrates de Cos. Vivió alrededor de los años 460-380 aC y fué un médico practicante contemporáneo de Socrates. Los historiadores sugieren que Hipócrates puede haber sido un Asclepiades, un miembro de un gremio de médicos cuyos origenes se basan en Esculapio (Asclepius), el dios de la medicina. Indudablemente fue el médico y maestro de medicina mas famoso de su época y se le atribuye el llamado Corpus Hipocraticus; sin embargo, estos tratados tienen información conflictiva y fueron escritos alrededor de 510 - 300 aC, por lo que no todos pueden haber sido escritos por él.
El Juramento es llamado de Hipócrates y aunque según los historiadores de la medicina su autoría está en duda, el contenido sugiere que fue escrito alrededor del siglo IV aC de acuerdo con las doctrinas de la filosofía pitagórica, lo que hace posible que haya sido escrito por él mismo.
Se ha buscado en los escritos de Galeno ayuda para determinar la autoría del Juramento, ya que fue el último de los grandes médicos griegos y autor de tratados de anatomía, fisiología y patología, cuyos puntos de vista sobre Hipócrates fueron muy influyentes. El conocía bien el problema de la autoría de los tratados de Hipócrates y uno de esos trabajos, La Naturaleza del Hombre, había sido atribuído a Polybus. Sin embargo, el punto de vista de Galeno es que si La Naturaleza del Hombre fue escrito por Polybus, esto sería una buena evidencia para las doctrinas de Hipócrates, ya que Polybus era yerno y también discípulo de Hipócrates, quien habría tomado la tarea de educarlo. Lo que es mas importante es que Polybus no parece haber modificado las doctrinas de Hipócrates, por lo que Galeno indica que aunque algunos de los tratados pueden no haber ido escritos por Hipócrates, aún así muy probablemente indiquen fielmente sus puntos de vista.
Es interesante que cuando fueron escritos los puntos de vista de Hipócrates no fueron bien aceptados, ya que representaban el punto de vista de sólo una porción minoritaria de la opinión griega de aquel tiempo. Sin embargo, para el final de los tiempos antiguos los médicos empezaron a aceptar las condiciones del Juramento. Es posible que cuando la medicina científica sufrió una declinación después de la caída del Imperio romano, el Juramento de Hipócrates, junto con los dictados de la medicina hipocrática, hayan sobevivido ese periodo gracias a los escritos de las autoridades árabes en medicina, como Al Kindi, Ali Abbas y Ibnu Sina.
Después de la caída de Roma el conocimiento griego fue revivido en el Occidente a través de las traducciones al latín de esos trabajos escritos origialmente en griego y para finales del siglo XVII ya se habían establecido estándares de comportamiento profesional. El primer código de ética médica adoptado por organizaciones profesionales fue escrito en 1794, en inglés, por el médico Thomas Percival (1740-1804) y fue adaptado y adoptado por la American Medical association (AMA) en 1846. Este código de ética proporcionó un estándar para los médicos, dictando la autoridad moral e independencia de los médicos al servicio de otros y su responsabilidad hacia los pacientes, así como el honor del médico individual.
Después de la II Guerra Mundial varios médicos del régimen nazi en los campos de concentración fueron encontrados culpables de romper el código de ética médica al hacer horribles experimentos en prisioneros. Esta situación llevó a la composición del Cógido Nuremberg (1947), que representó el punto de inicio de discusiones en relación al tratamiento ético de sujetos humanos y delineó la ética de la investigación médica. Esto, a su vez, llevó a la adopción del Juramento de la Declaración de Ginebra por la World Medical Association en 1948.
Actualmente la mayor parte de los estudiantes de medicina que terminan sus estudios juran sobre alguna forma del Juramento de Hipócrates que, aunque generalmente es una versión moderna, lleva a la siguiente pregunta: ¿Porqué ese escrito, descendiente de los tiempos antiguos, ha influído tan profundamente la práctica de la medicina a través de la historia de la medicina? En relación a esto la antropóloga Margaret Mead escribió: Por primera vez en nuestras tradiciones hay una completa separación entre matar y curar. Durante todo el periodo primitivo el médico y el hechicero tendían a ser la misma persona.el que tenía el poder de matar tenía el poder de curar, incluyendo especialmente el deshacer sus propias actividades mortales... Con los griegos la distinción se hizo clara. Una profesieon, los seguidores de Esculapio, ivan a dedicarse completamente a la vida bajo cualquier circunstancia, independientemente del rango, edad o intelecto (la vida de un esclavo, el emperador, un extranjero o un nino defectuoso...) G.E.R. Lloyd también dice sobre la medicina hipocrática: "en el mundo occidental el nombre de Hipócrates siempre ha significado un ideal". Eso es lo que significa el Juramento, un ideal estandar de ética que representa una división clara que separa los curadores y los matadores, un compromiso de los médicos de proteger la vida y no tomarla deliberadamente. En un mundo donde la sociedad está siempre intentando culpar a los médicos cuando las cosas salen mal, este Juramento, cuando se mantiene, protegería no sólo a los médicos y a sus pacientes, sino también a sus familias y a la sociedad como un todo.
Muchas personas argumentan que el Juramento Hipocrático original ya no es válido en una sociedad que ha visto cambios socio-económicos, políticos y morales drásticos desde los tiempos de Hipócrates. Esto ha llevado a modificaciones del Juramento para adaptarlo mejor a nuestros tiempos y cuatro de las versiones mas comunes son, la Declaración de Ginebra, la Oración de Maimónides, el Juramento de Lasagna y la Reinstalación del Juramento de Hipócrates. Aunque difieren en palabras y contenido, los puntos principales son los mismos, tratar los pacientes con nuestras mejores habilidades, nunca causar daño intencional, y mantener la confidencialidad del paciente, aunque sólo en la Reinstalación se llama a las deidades a castigar al médico por transgredir el Juramento.
Alguna vez se pensó que la Oración de Maimónides había sido escrita en el siglo XII por el médico y filósofo Moses Maimonides. Sin embargo, nuevas evidencias han demostrado que la Oración, impresa por primera vez en 1793, fue sido escrita por el médico alemán Marcus Herz, quien fue un alumno de filósofo alemán Immanuel Kant, así como médico del filántropo inglés Moses Mendelssohn. Aunque la Oración está dirigida a dios como testigo y fuente de la guía, y no a las antiguas deidades griegas, el tema de la Oración se parece mucho al Juramento original; esto es, dedicarse a tratar los pacientes con nuestras mejores capacidades y tan humanamente como sea posible.
La Declaración de Ginebra fue adoptada por la Asamblea General de la World Medical Association reunida en Ginebra en 1948 y fue corregida 20 años después, durante la 22a World Medical Assembly en Sydney, Australia. Escrita con el conocimiento de los crimenes de guerra cometidos en la Alemania nazi, es una 'declaración de los médicos' dedicados a los propósitos humanitarios de la medicina. Quizá también es la única que menciona tratar a las personas en la misma forma, sin distinción de raza, religión, clase social o afiliaciones políticas.
El Juramento de Lasagna fue escrito en 1964 por Louis Lasagna, Director Académico de la Escuela de Medicina de la Universidad Tuffs, y actualmente es quizá el mas comúnmente usado en la escuelas médicas. Como las otras versiones, hace énfasis en la importancia del tratamiento de los pacientes como seres humanos y no como casos médicos.
La reinstalación del Juramento de Hipócrates fue introducida en junio de 1995 por The Value of Life Comittee, Inc., cuando el Dr. Joseph R. Stanton, un miembro del Comité, dijo: "La esperanza de los firmantes y apoyadores de esta Reinstalación de 1995, es que las generaciones venideras de jóvenes médicos abrazen los principios de este Juramento en sus vidas personales y profesionales. Al tomar este Juramento deben estar hombro con hombro con los gigantes que lo han jurado en el pasado y contribuído tan profundamente a avances en las artes y en las ciencias de la medicina, mientras mantenían vidas y principios ejemplares."
Aunque es similar a la Oración de Maimónides en que Dios es el testigo del Juramento, los contenidos se parecen mucho al Juramento de Hipócrates original, incluyendo el voto de que si el médico transgrede el Juramento, será castigado por ello.
Irónicamente, muchos estudiantes de medicina desilusionados han llegado a conocer el famoso Juramento Hipocrático como el "Juramento Hipocrítico", ya que la mayoría de las versiones modernas se han desviado tanto de los principios del juramento original que son poco reconocibles. Por ejemplo, en una muestra tomada en 1993 en mas de 150 de Escuelas de Medicina en los EUA y Canada, se encontró que sólo 14% de los juramentos modernos prohiben la eutanasia, 88% prohiben el aborto y 3% condenan el contacto sexual con los pacientes, todos los cuales eran puntos claves en el juramento original. Es interesante también que aún en los tiempos modernos, el 11% juran por los nombres de la antiguas deidades.
Tal vez el cambio mas dramático en el Juramento Hipocrático es que a lo largo del tiempo ha degenerado, de un tratado solemne donde el médico toma la responsabilidad total de su conducta, a una adherencia formal sin significado a tradiciones en las que los médicos ya no tienen que preocuparse de que las deidades los vayan a castigar por mala práctica y mucho menos a penalizarlos por desviaciones al juramento.
Hay algunos que debaten la practicalidad de mantener el juramento original en la práctica médica actual de un mundo moderno que desde los tiempos de los antiguos griegos ha sufrido cambios económicos, políticos, tecnológicos y sociales masivos. Algunas partes del juramento original, como enseñar sin paga a los hijos del maestro y la promesa de no usar el cuchillo sobre el cuerpo de otro (aún para eliminar una piedra), sino dejar esto a los practicantes del arte, se han vuelto obsoletas en la modernización de una educación que ha llevado a las instituciones médicas de alta enseñanza y especialización en medicina a especializarse en una variedad de campos, entre los cuales se incluye la cirugía. En la misma forma, la legalización del aborto y el suicido es ayudado por médicos en algunas partes del mundo y ha hecho dificil para algunos practicantes el llevar a cabo la tradición del juramento original.
Y también hay puntos éticos. Algunos médicos argumentan que el Juramento Hipocratico fue escrito mucho antes que se supiera que los microorganismos causan enfermedades infecciosas, por lo que los médicos actuales, practicando en un mundo de pestilencias letales, ¿deben estar aún moralmente obligados a tratar pacientes con enfermedades como el Ebola o la fiebre Lassa, poniendo en riesgo sus propias vidas? Por otro lado, con las organizaciones demandando información sobre los pacientes para documentación y otros sectores de la industria requiriendo registros de salud para calificación, ¿cómo puede mantenerse la privacidad de los pacientes?
Además, viendo que el Juramento Hipocrátio refleja los ideales morales de los antiguos griegos, ¿acaso las versiones modernas no deben incluír la experimentación clínica y la responsabilidad del médico y sobreponerse a la privacidad de los pacientes?
También hay aquellos que han comentado sobre lo apropiado que es jurar por deidades que no son relevantes en el mundo actual o son ofensivas para alguna de las numerosas religiones. Es dudoso que los médicos actuales escogerían ponerse ellos mismos en la posición de ser castigados por fuerzas divinas debido a una negligencia para adherirse a alguna parte del Juramento.
Así, se entiende que algunos radicales demanden eliminar el Juramento de Hipócrates en las ceremonias de graduación, con el argumento de que es demasiado antiguo para ser útil. Sin embargo, aún en esta edad moderna del conocimiento tecnológico y médico, se necesita un estándar de moral y ética médica, no importa que tan utópico suene, para poner un ejemplo a aquellos que heredarán los asuntos médicos, y también para proteger aquellos en el lado receptor de la práctica médica. La modificación del juramento original es inevitable e Hipócrates, siendo un hombre meticuloso en sus métodos científicos y agudo en sus observaciones del mundo en relación al hombre y la enfermedad, seguramente aprobaría los cambios para mentenerse al nivel de los desarrollos del mundo; sin embargo, todo esto siempre y cuando los médicos se mantengan fieles a los puntos básicos del Juramento Hipocrático y que continúen sirviendo a la humanidad mucho después que el nombre de su autor se haya olvidado.